Jag ställer ytterligare en fråga till Christer Andersson: Det är ju vanligt att man i vetenskapliga sammanhang blir granskad. Min fråga till dig blir därför: Har ni och er verksamhet blivit granskade under pandemin? Har någon kritik riktats mot er? Om svaret är ja: Kan du berätta om den? Och dessutom redogöra för hur du tänker om kritiken? Var den befogad eller ej?
Per Magnus, Bergsjöns vårdcentral, blev granskade av IVO under hösten 2020. Granskningen avsåg vår läkarinsats vid Geråshus äldreboende i Bergsjön under perioden april-juni 2020. Bakgrunden är förstås pandemin och de följder den hade på många av de boende på Geråshus.
Först en kort redogörelse för händelseförloppet under april, maj och juni 2020 på demensavdelningarna på Geråshus. Vi har sedan 2009 medicinskt ansvar för Geråshus med 100 boende. Detta innebär att vi är på plats två halvdagar per vecka med läkare som tar sig an de ärenden som sjuksköterskorna på plats väljer att ta upp. De i sin tur är beroende av undersköterskorna ute på avdelningarna för att få information om hur patienterna mår. Detta arbetssätt liknar det som vi har på våra sjukhus med rond och mycket indirekt arbete där man inte alltid träffar patienterna. Som allmänläkare är man skolad i att alltid, eller så ofta det går, försöka se patienten själv för att göra en bedömning och i mindre utsträckning arbeta indirekt utan patienten närvarande. Vi är därutöver tillgängliga för telefonkonsultationer eller extra hembesök under hela vår öppettid. Vi har, skulle jag säga, ett välfungerande samarbete med den kommunala sjukvården i vår stadsdel.
En annan faktauppgift som är viktig att ha med sig är hur vården av de äldres boende på särskilda boenden (äldreboende) är organiserad. Tre organisationer arbetar med detta: själva omvårdnadsorganisationen med de undersköterskor som arbetar på avdelningarna där de äldre bor; sjuksköterskeorganisationen som är separerad från boendets organisation och chefslinje och till sist har vi den medicinska organisationen, läkarna, som är ytterligare en organisation. Omvårdnads- och sjuksköterskeorganisationen har kommunal huvudman och den medicinska (läkarna) har regional (landsting) huvudman. Den IVO-granskning jag kommenterar är den som handlar om läkarnas arbete under våren 2020.
I mars 2020 fick pandemin fäste i Sverige och började sprida sig allt mer. På vårdcentralen monterade vi ett tält utanför entrén den 16 mars. Detta i syfte att hindra smittan från att komma in på mottagningen och att i möjligaste mån fortsätta ta hand om patienter med infektionssymtom. Vi bemannade (och fortsätter till dags dato på samma sätt) vårt tält med två läkare för att vi ville göra det möjligt att fortsätta ta hand om våra patienter. På Geråshus äldreboende började vi få en spridning av viruset på demensavdelningarna där det då bodde 57 personer. Av dessa kom 27 att avlida i covid-19 under de följande åtta veckorna. Ingen av de boende på de somatiska avdelningarna avled i covid-19.
Detta var, milt uttryckt, en omtumlande upplevelse för alla inblandade och vi läkare som var på plats gjorde vårt bästa för att hjälpa till. Gruppen äldre med demenssjukdom som bor på äldreboende tillhör de som är allra skörast och känsliga för sjukdom, vilket visades med full kraft under den aktuella perioden.
Till saken hör att även den lokala ledningen för Geråshus slogs ut av sjukdom och som mest var drygt 60 % av den anställda omvårdnadspersonalen sjukskriven. För att ersätta den ordinarie personalen togs timvikarier in och detta bidrog sannolikt till att sprida smittan ytterligare. Det var kort sagt en kaotisk situation. Vi hade då två ST-läkare som skötte det dagliga arbetet med rondning, hembesök osv. Utöver det hade vi två specialister i allmänmedicin som stöttade upp i bakgrunden.
Vi var på plats med läkare och gjorde individuella medicinska bedömningar på alla som avled. På de allra flesta gjordes dessa bedömningar på plats, i några enstaka fall via telefon, men då på patienter som vi kände väl. Bedömningarna mynnade ut i vård på plats i samtliga fall. Att göra den här typen av överväganden, vård på plats eller skicka iväg till sjukhus, är något som tillhör den medicinska vardagen på ett äldreboende. Under pandemin blev det dock en stor koncentration av bedömningar som behövde göras på kort tid men det är egentligen enda skillnaden mot hur vi brukar ha det.
När det gäller hur vi arbetade med detta gjorde vi en egen genomgång av förloppet, alltså innan IVO började granska oss, för att se om det var rimliga beslut som tagits eller om vi skulle ha gjort någonting på ett annat sätt. Då samlades fyra kollegor; de två ST-läkarna, undertecknad och ytterligare en specialist, och gick igenom alla journaler på de 33 personer som drabbats av covid-19. Genomgången visade att det arbete vi gjort under den här perioden var gediget och bra och något vi alla kan stå för.
Sedan kom IVOs granskning som genomfördes via journalgranskning av både vår journal, den kommunala journalen och omvårdnadsjournalen. De gjorde också intervjuer med läkare, sjuksköterskor och undersköterskor samt av chefer. Även jag blev intervjuad och upplevde det som en seriös och bra ansats, att de verkligen ville veta vad som hänt och hur vi arbetat. Jag fick till och med se allt empiriskt material som samlats in och fick en chans att yttra mig, vilket jag inte fann nödvändigt då jag tyckte att deras material på ett bra sätt speglade händelseförloppet.
När beslutet från IVO slutligen kom blev jag rejält förvånad, det var helt enkelt en rejäl sågning av vårt arbete. Ingenting var bra; journalföringen var dålig, vi hade inte följt reglerna för hur beslut om palliativ vård skall dokumenteras och hade inte gjort individuella medicinska bedömningar på de boende. Jag fick verkligen inte ihop det med den verklighet jag levde i och det jag sett av journaler och även av det arbete som mina ST-läkare gjort på plats på boendet.
IVOs kritik kan sammanfattas i nedanstående punkter:
- IVOs kritik punkt 1: ” Äldre som bor på särskilt boende har inte fått vård och behandling utifrån den enskildes behov vid misstänkt eller konstaterad covid-19”
- IVOs kritik punkt 2: ”Ställningstagande om och genomförande av vård i livets slutskede har inte skett enligt gällande regelverk under covid-19-pandemin för äldre som bor på särskilt boende”
- IVOs kritik punkt 3: ”Det går inte att följa vården och behandlingen till av äldre som bor på särskilt boende som haft misstänkt eller konstaterad smitta av covid-19 pga. brister i primärvårdens patientjournaler”.
Jag finner IVOs kritik svepande och oprecis. För att förtydliga så kommer nedan en sammanfattning av vår egen journalgenomgång med kommentarer. Vi hade sammanlagt 33 personer på Geråshus som fick covid-19. Av dem gjorde vi individuella bedömningar på 25. När det gäller de resterande åtta hade vi ingen indikation eller önskan om att det skulle göras en läkarbedömning. Av de 25 individer som fick individuella bedömningar gjordes läkarbesök på plats under den aktuella tidsperioden på 15. Av dessa fattades beslut om palliativ vård på 13 personer. På sju personer fattades beslut om palliativ vård utan fysiskt besök. Det skall dock understrykas att då vi känner våra patienter väl genom god läkarkontinuitet på plats kan ett beslut utan fysisk kontakt vara välgrundat och baserat på rätt information.
Den fråga jag då ställer mig är: när vi nu konstaterat att vi gjorde individuella medicinska bedömningar på 100 % av de patienter som vi kände till var i behov av medicinska bedömningar, hur kan detta vara värt en sådan svepande och förhållandevis hård kritik? Min bedömning är att vi gjort ett ansvarsfullt medicinskt arbete med våra patienter på Geråshus. Att så många dog i covid-19 beror till största delen på att patientgruppen med demens i sådan grad att de bor på äldreboende är de som är allra skörast.
När det gäller IVO:s punkter 2 och 3 ovan är det tydligt att det handlar om formalia. I praktiken har vi med avseende på att fatta beslut om vård i livets slutskede följt reglerna; vi har talat med sjuksköterska, patient och anhöriga. Men vi har inte i samtliga fall skrivit allt detta i journalen utan enbart att beslutet är fattat. Skälet till det är att vi vill lägga så mycket som möjligt av vår tid på att tala med patienter, anhöriga och vårdpersonal. Vi vill inte lägga ännu mer tid på dokumentation av det vi gör utan faktiskt göra saker. Självklart är det viktigt med en rimlig nivå på dokumentationen av vårt arbete men här gör jag en helt annan bedömning än IVO; det är handlingarna i praktiken som räknas, inte vad som står i journalen eller i en riktlinje.
När det gäller IVO:s granskning är det som att de helt och hållet utgår från det som skrivits ned i journaler och jämför sedan det med lagtext, förordningar och andra regler. De tycks i detta skede inte alls vara intresserade av hur den praktiska verksamheten bedrevs eller i vilken kontext det skedde. Allting jämförs mot ett extremt formalistiskt ideal och en konsekvens av detta är att vi alla alltid kommer att få underkänt. Jag har svårt att tro att det finns verksamheter som dokumenterar på det sätt som IVO menar att man skall.
Jag har alltså svårt att se att vi skulle kunna gjort på något annat sätt än det vi gjorde. Vad är det då för brister vi skall åtgärda? Självklart är det så att vi alltid kan bli bättre på vårt arbete men den största lärdomen är nog ändå att vi måste skaffa oss en ännu tydligare mental beredskap för det oväntade och då vara beredda att ställa om vårt arbete ännu snabbare. Vi kommer även att lägga mer tid på dokumentation, vi är mer eller mindre tvingade att göra det för att uppfylla IVO:s krav på oss. Det vi konkret gör är att skapa en mall för dokumentation av beslut om palliativ vård, mer läkartid på dokumentation med andra ord. Min bedömning är att detta inte på något sätt kommer att förbättra vårt arbete med patienterna, men vi kommer att bli bättre på att uppfylla formalia.
Några frågor som infinner sig hos mig när det gäller den här typen av granskningar av sjukvårdsverksamhet:
I nuläget blev vi bedömda som varandes lika dåliga som den vårdcentral som gjorde noll hembesök under pandemin och noll individuella bedömningar. Är detta verkligen en rimlig slutsats? Vad gör detta med respekten för tillsynsmyndigheten? Kan det finnas något annat sätt att granska sjukvårdsverksamhet på? Hur påverkar det sjukvårdens arbete? Blir det bättre i praktiken eller blir det i första hand mer dokumentation?
Christer, åter tack för ditt genomtänkta svar. Att granska och kritisera är en självklar och viktig del av såväl sjukvårdens som universitetets verksamhet. Granskningen och kritiken gör att kvalitén på vården ökar och att kunskapen växer. Patienterna kommer att erbjudas bättre och tryggare vård och vi får en säkrare, förfinad och mer utvecklad kunskap. Den kritiska granskningen av oberoende och så kallat ojäviga personer är av avgörande betydelse för en fungerande demokrati som värnar om sin medborgare.
Men det är även viktigt att de som granskar granskas, liksom att kritikerna kritiseras. Det är svårt att vara kritisk på ett konstruktivt sätt; att vara kritisk utifrån en medvetenhet om de svårigheter som ett enskilt arbete har inneburit är en grannlaga uppgift. Det är lättare att avstå från att sätta sig in i ett arbete och att von oben konstatera att en rad fel har begåtts. Man kan som kritiker föreställa sig att allt skulle ha kunnat vara mycket bättre. Fungerande kritik kommer emellertid också från ett innanför-perspektiv; det handlar om en dialektisk rörelse mellan distans och närhet. Man måste också kunna försöka förstå och identifiera sig med dem man kritiserar. Vilka problemställningar och stötestenar stod avhandlingsförfattaren inför? Vilka komplicerade svårigheter stötte vårdgivarna på?
Att kritisera dokumentation är inte samma sak som att kritisera den utförda vården. Att inte ha varit närvarande kräver att man sätter sig in i hur det skulle ha varit att vara på plats. Inlevelseförmågan utgör en av förutsättningarna för den konstruktiva kritiken: Den kritik som den kritiserade kan ta emot. En fungerande kritik innebär mycket mer en analys av de befintliga omständigheterna än ett avståndstagande.
Det är naturligtvis viktigt att kunna kritisera dokumentation. Men det är minst lika angeläget att känna till att det är en kritik av dokumentationen av vården och inte vården i sig. En omdömesgill kritik och känslig granskning bör ha hög prioritet och blir än mer angelägen i den situation vi nu sedan mer än ett år har befunnit oss i. För de som granskar och kritiserar måste alltid det övergripande syftet vara att kommunicera med honom, henne eller dem som är utsatt för granskningen och kritiken. Ett sådant förhållningssätt skapar förutsättningar för såväl vården som forskningen att förbättras.