Jag riktar mig åter till Christer Andersson och denna gång med en konkret fråga: Skulle du kunna berätta om en klinisk erfarenhet som visar på hur komplext och sammansatt ett fall med Covid-19 kan vara? Det skulle vara av stor betydelse att ta del av dina erfarenheter från ett enskilt fall; en individ som insjuknat i Covid-19 från Bergsjön vårdcentral och nordöstra Göteborg.
”Patienter med Covid-19, eller misstänkt Covid-19, har varit en vanlig frågeställning för oss under våren, särskilt under april, maj och juni. Ett fall som jag särskilt minns för det dramatiska förloppet och de atypiska symtomen är en man i sextioårsåldern, svensksomalier, som sökte hos mig på vårdcentralen i mitten april 2020. För att komma in på vårdcentralen under den här tiden behövde man passera våra två ”vakter” i entrén; det är två läkare som stoppar alla som kommer och frågar dem om symtom på Covid-19, om de har infektionssymtom kan de få undersökning och bedömning av någon av dessa läkare i entrétältet. Mannen blev insläppt på vårdcentralen då han inte företedde några typiska Covid-19-symtom när han blev utfrågad i vårt entrétält. Han anlände tillsammans med två av sina söner och kom in på mitt rum sittandes i vårdcentralens rullstol. Den primära sökorsaken var smärta i ena underbenet, svullna fötter och högt blodsocker. Jag minns att det var lite svårt att få en tydlig anamnes av honom, detta trots att jag hade hjälp av en våra kompetenta tolkar. Det man uttryckte var att man ville att vi skulle göra en röntgenundersökning av benet.
Det var dock tydligt att han var ordentligt sjuk på något sätt. För att hjälpa till att återskapa hans sjukhistoria fick jag hans samtycke till att läsa på i NPÖ (Nationell patientöversikt) där jag kunde studera journalen från Lungmedicinska verksamheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset där han varit för en misstänkt tuberkulos för ett par år sedan. Jag kunde också konstatera att han inte genomfört de olika utredningar som föreslagits av den specialistläkare han träffat. När jag frågade om detta blev han upprörd och arg och jag fick inget mer ut av frågeställningen. Hans söner berättade att han istället vid något tillfälle besökt läkare i Tyskland för den hosta han haft i flera år.
Efter ytterligare frågor fick jag fram via sönerna att han cirka tre veckor tidigare förlorat lukt- och smaksinnet. Detta är ett vanligt symtom vid Covid-19, vilket var ett observandum. Lite hosta hade han hela tiden, vilket han haft i flera år. Vid undersökningen hade han ingen feber, dock hade han ett CRP (prov som visar graden av inflammation i kroppen) som var mycket högt: mer än 220. Normalvärdet är mindre än fem.
Jag insåg att han behövde komma till sjukhus och i syfte att försöka hitta en smidig lösning ringde jag först till en kollega med god kännedom om infektionssjukdomar och smittläget. Efter en kort diskussion rådde han mig att kontakta infektionsjouren för vidare konsultation. Jag redogjorde för patientens symtom för infektionsjouren som inte tyckte att han omedelbart kunde få ihop detta med Covid-19 och jag var böjd att hålla med honom.
Det hela mynnade ut i en akutremiss till Sahlgrenskas akutmottagning. Patienten kom dit och undersöktes mer noggrant och man konstaterade att han hade lungembolisering (proppar i lungorna, en numera känd komplikation till Covid-19) och senare fick de reda på att han var infekterad med Sars-cov-2. Han överfördes till infektionskliniken dagen efter. Där försämrades han under kvällen med en desaturering (snabb minskning av syrgaskoncentrationen i blodet) ner till 60 % syre och han bedömdes som i för dåligt skick för att dra nytta av intensivvård. Han avled morgonen därpå omgiven enbart av vårdpersonal, inga anhöriga kunde på grund av omständigheterna vara på plats. Detta var ungefär 36 timmar efter att jag träffat honom på min läkarexpedition.
Jag har nu arbetat som läkare i Bergsjön under drygt tio år och gjort i storleksordningen 35 000 konsultationer varav ungefär var femte konsultation med tolk. Oftast med någon av våra egna anställda tolkar som jag känner väl och har stort förtroende för. Jag skulle säga att jag har stor erfarenhet av att träffa patienter som har sitt ursprung i Somalia, Mellanöstern eller Balkan. Trots detta är det ibland fortfarande väldigt svårt att fram patientens sjukhistoria (anamnes) på ett tydligt och effektivt sätt. Vad gäller anamnesens betydelse finns det forskning som visar att cirka 85 % av den information som är nödvändig för att ställa en korrekt diagnos kommer ur samtalet med patienten. Detta är nog inte allmänt känt och konsekvensen av det kan bli att man inte riktigt får till en bra konsultation med patienterna.
Jag vet genom egen erfarenhet och genom litteraturen att det hos bland annat den somalisksvenska gruppen finns en stark förväntan på vad sjukvården skall leverera och vad som skall ske i mötet med en läkare. Det handlar om att man tror att röntgenundersökningar, blodprover och annan teknik är det som löser problemet. Detta krockar då med den svenska allmänmedicinen där vi lägger stor vikt vid anamnesen och gör undersökningar mer för att bekräfta en diagnos. Detta kan i sin tur leda till missnöje med den svenska vården och att man på egen bekostnad reser till exempelvis Tyskland och bekostar dyra undersökningar.
Den ovan beskrivna mannen var inte ”min” patient, vi hade helt enkelt inte haft någon tidigare patient-läkar-kontinuitet. Det var första gången jag träffade honom som patient, även om jag sett honom på vårdcentralen många gånger. Kontinuitet på patient-läkarnivå är helt avgörande för att bygga upp ett förtroende och en personkännedom kring de enskilda patienterna. Patientens, eller någon anhörigs, föreställning om vad som skall göras kan ibland bli ett tidigt hinder för att komma vidare i anamnestagandet och utredningen. Detta ser jag som ett uttryck för en rädsla för att man inte skall få adekvat hjälp. Tyvärr kan detta ibland bli självuppfyllande genom att en patients idoga argumenterande för att få tillgång till en specifik undersökning eller specialistläkare kan göra att konsultationen blir dålig i den meningen att man inte lyckas ställa en adekvat diagnos, patienten lämnar mötet med läkaren missnöjd och dessutom i ett farligare läge då man inte kommit närmare svaret på vad som är fel eller vilken sjukdom vederbörande lider av. Oftast är de symtom som våra patienter söker för ofarliga och inte tecken på någon allvarlig sjukdom och då kan man säga att det kanske inte spelar så stor roll om man inte alltid träffar rätt i diagnostiken. Men för att patienten skall lämna konsultationen i trygg förvissning om att det, eller de symtom, han eller hon sökte för verkligen är ofarliga räcker det inte bara med att läkaren känner sig övertygad om detta. Man måste också få med patienten på samma tanke.
Mitt eget sätt att hantera detta i en konsultation med en patient jag inte känner ordentligt är att jag brukar börja med att försäkra vederbörande om att vi skall göra alla undersökningar och provtagningar som behövs för att ställa rätt diagnos, men först måste du berätta lite mer så jag kan förstå vad du lider av och därmed välja rätt undersökningar. Man kan se det som en slags utbildning i hur man blir bäst hjälpt som patient i svensk sjukvård. Detta fungerar nästan alltid och det gjorde så delvis i det ovan beskrivna fallet. Patienten fick snabbt ett förtroende för att jag skulle uppbåda all hjälp han kunde behöva men det hjälpte inte riktigt då det fortfarande var väldigt svårt att få till ett bra samtal. Kanske berodde det på att han redan var så sjuk att hans kognitiva förmåga var nedsatt av sjukdomen?
Hade då detta någon betydelse för förloppet? Hade vi kunnat rädda denne mans liv om vi gjort på något annat sätt? Han kom ändå till sjukhus snabbt och fick adekvata undersökningar gjorda och fick tillgång till kvalificerad vård. Det enda jag tänker som möjligen kunde påverkat utfallet hade varit om han sökt tidigare i förloppet och även blivit inlagd innan han utvecklade lungemboli. Detta då alla som blev och blir inlagda får tillgång till blodförtunnande medicin för att förebygga proppar i vensystemet. En annan sak som kan ha bidragit till att han sökte sent i förloppet var att han verkar ha haft en skeptisk inställning till sjukvården. Detta om man skall döma av den journalgenomläsning jag ägnade mig åt i början av konsultationen; här kunde man se att flera olika läkare, på flera olika kliniker, inte riktigt lyckats nå fram till honom och få med honom på att genomföra olika utredningar. Det är naturligtvis möjligt att hans skepsis grundas i ett bristande förtroende och att vi läkare som har träffat honom över tid inte har ansträngt oss tillräckligt för att vinna hans förtroende och skapa goda förutsättningar för fortsatt vård. Oavsett orsak till hans skepsis finns det en risk att detta kan ha bidragit till att han fått tillgång till vård lite sent i förloppet.”
Jag tror att Du tar upp en av de frågeställningar som karakteriserar de västerländska samhällena, nämligen frågan om vilket förtroende vi människor har för varandra. Kan jag lita på dig? Vågar jag anförtro mig till dig? Litar du på mig? Har jag förtroende för det samhälle jag lever i och för dem som jag upplever representerar samhället? Finns det något i mina tidigare erfarenheter som gör att jag inte kan lita på människor i allmänhet och i synnerhet på dem som jag har upplevt och kanske fortfarande upplever tillhör maktapparaten? Vågar jag berätta? Tjänar det något till att jag berättar något? Kommer den andre att ta hand om min berättelse? Kommer de andra att vara aktsamma i förhållande till det jag förtäljer? Eller är det ingen mening med att jag öppnar mig och börjar tala? Skall jag bli besviken på nytt?
Från min psykoanalytiska erfarenhet så vet jag så innerligt och djupt: Vi är två i rummet och vi är alltid två i rummet som måste ha ett förhållande till den tredje, låt oss kalla den tredje för sanningen. Det är först när vi försöker att tala sanning som det kan bli ett psykoanalytiskt arbete. Sigmund Freud kallade det sanningslidelsen: Låt oss göra ett allvarligt försök att tala sanning. Låt oss tillsammans anstränga oss för att ta ett gemensamt ansvar. Låt oss tillsammans vara modiga och ta en risk. Vi har större möjligheter att få ett värdigt liv om vi vågar lita på den andre och därmed på vår förmåga att försöka tala. Dörren till det inre rummet öppnar sig och därmed också till världen utanför oss: Den dubbla instängdheten överskrids.
Kanske är det så att medicinen i större utsträckning än vad vi ofta föreställer oss delar något med psykoanalysen med avseende på en sådan etik?
Per Magnus Johansson den 3:e augusti 2020