En frågeställning som regelbundet diskuteras i offentligheten handlar om hur den sociala orättvisan drabbar befolkningen med avseende på pandemin.
Offentlig statistik visar att utlandsfödda, främst födda i Somalia och Irak, är överrepresenterade bland dem som insjuknat i covid-19 i Sverige.
Statsepidemiolog Anders Tegnell tillfrågades om orsaken till den större smittspridningen i Stockholmsförorterna Rinkeby-Tensta och Spånga-Tensta till exempel kunde vara trångboddhet. Han svarar;
– ”Det kan det säkert. Trångboddhet är en riskfaktor. Men man måste jobba mycket med den här typen av siffror innan man vet vad som ligger bakom dem så att man inte hamnar på lätta lösningar. Det finns många aspekter att fundera på. Men här finns absolut signaler på att vi måste jobba bättre och mer intensivt mot de här områdena och mot de här grupperna i befolkningen. Och vi kommer att titta på utvecklingen för vi är inte säkra på att det ser riktigt lika illa ut fortfarande.”
Folkhälsomyndigheten publicerade två rapporter den 29 april 2021 som visar att utrikesfödda drabbats hårdare än svenskfödda av covid-19, och att andelen som vaccinerar sig mot covid-19 är lägre i den förra gruppen. Man påpekar: ”för att minska skillnaderna, och öka förutsättningarna till en god hälsa i hela befolkningen, behöver arbetet intensifieras med att på olika sätt öka tillgängligheten till vaccin.”
Vidare påtalas att ”vaccinationstäckningen ser olika ut beroende på var i världen man är född. Det gäller både för grupper som är vaccinerade under fas 1 och de grupper som vaccineras nu.”
Vad gäller riskerna lyfter man fram att ”hög ålder är den riskfaktor som väger tyngst för allvarlig sjukdom och död i covid-19. Bland de som är 80 år och äldre är vaccinationstäckningen 91 procent hos personer födda i Sverige enligt uppgifter från Folkhälsomyndighetens nationella vaccinationsregister. Därefter följer Norden med 85 procent. Nordamerika och EU har 81 respektive 77 procents täckningsgrad. Lägst andel vaccinerade ses bland personer födda i Nordafrika med 59 procent och övriga Afrika 44 procent.”
– ”Skillnaderna i vaccinationstäckning innebär en ökad risk för enskilda individer att drabbas av allvarlig sjukdom och död. Det påverkar också förutsättningarna för en jämlik i hälsa i landet. Även risken för klusterutbrott ökar när personer i olika grupper eller områden förblir ovaccinerade”, säger Anders Tegnell.
Han lyfter fram att det är av yttersta vikt att erbjuda vaccination till grupper som löper högre risk för allvarlig sjukdom och död.
I Sverige är cirka 20 procent av befolkningen födda i ett annat land. Rapporten lyfter fram att födelseland i sig inte utgör en riskfaktor, men flera nationella och internationella studier har visat på en högre risk för allvarlig sjukdom och död i covid-19 bland personer med lägre utbildning, lägre inkomst och bland personer i vissa bostadsområden med trångboddhet.
Folkhälsomyndighetens rapport indikerar således att utrikesfödda i Sverige har drabbats hårdare än svenskfödda av covid-19. Utrikesfödda har en högre ”incidens av covid-19, av IVA-vård och högre dödlighet. När det gäller den relativa risken för att behöva vårdas på IVA med covid-19, så är den högst för personer som är födda i Afrika och Mellanöstern”.
– ”Genom att öka vaccinationstäckningen bland utrikesfödda kan vi rädda liv och öka jämlikheten i hälsa. Vi befinner oss fortfarande i pandemin och än finns det möjlighet för alla inblandade aktörer att arbeta för att utveckla, tillgängliggöra och anpassa vaccinationsarbetet. Samtidigt behövs ett långsiktigt arbete med frågor som rör människors olika levnadsvillkor och att motverka de hälsoklyftor som finns idag”, säger Anders Tegnell.
I Göteborgs-Posten den elfte maj (11/05 -2021) kunde vi läsa följande;
”Region Skåne har jämfört vaccinationsgraden bland vårdcentralernas listade patienter över 65 år och funnit att färre vaccinerar sig i områden med lägre utbildnings- och inkomstnivå samt med fler utlandsfödda, som exempelvis Rosengård och Fosie i Malmö.
Medan Västra Götalandsregionen är i färd med att sammanställa sina siffror visar Stockholm upp liknande scenarion som i Skåne: 85 procent av befolkningen i Bromma över 65 år har vaccinerats, motsvarande siffra för Rinkeby/Kista är 67 procent.”
Efter denna redogörelse vänder jag mig åter till Christer Andersson, ansvarig för verksamheten vid Bergsjön vårdcentral, belägen i förorten i nordöstra Göteborg.
Låt oss ta det från början och om jag får ställa dig följande frågor;
Hur många listade patienter finns det på Bergsjön vårdcentral?
Hur många av dessa är utlandsfödda?
Från vilka länder kommer majoriteten av era patienter?
Känner du igen dig i Folkhälsomyndighetens beskrivning av att covid-19 drabbar den svenska befolkningen på olika sätt?
Om ja, hur har du upplevt benägenheten att vaccinera sig har varit i de olika grupperna med skilda ursprung?
Arbetar ni för att så många som möjligt skall vaccinera sig?
Och i så fall hur gör ni det?
På vilka språk lämnar ni information om möjligheten att vaccinera sig?
Är försöket att begränsa denna ojämlikhet i vården angelägen för dig och er som arbetar på vårdcentralen?
Vilka sjukvårdspolitiska slutsatser tycker du att man kan dra av pandemin?
Jag inser att frågorna är många men min uppfattning är att de är angelägna.
Per Magnus, tack för intressanta och angelägna frågor. Jag skall försöka besvara dem efter bästa förmåga.
Bergsjöns vårdcentral har per idag, (2021-05-17), 18905 personer listade. När vi startade verksamheten för snart 12 år sedan, den förste oktober 2009, hade vi 6000 listade. Detta då vi deltog i Västragötalandsregionens vårdvalssystem. VG-primärvård, från start. Vi är i dagsläget 20 läkare som arbetar på Bergsjön vårdcentral och alla som är listade hos oss har en namngiven fast läkare.
När det gäller frågan om hur stor andel av våra listade som är utlandsfödda eller har utländsk bakgrund (person som är utrikesfödd eller person född i Sverige med två utrikesfödda föräldrar) är den inte helt enkel att ge ett exakt svar på. Ett svar är hur det ser ut i Bergsjön baserat på statistik från Göteborgs Stad. Då är det cirka 59 % av invånarna som är födda utomlands och cirka 80 % som har utländsk bakgrund. De utlandsfödda har främst sitt ursprung från Irak, Syrien, Bosnien och Somalia. De allra flesta listade bor i Bergsjön men ett icke försumbart antal bor i andra stadsdelar, det rör sig om flera tusen personer men det finns i dagsläget inte någon exakt siffra.
Vi har redan från när vårdcentralen öppnades 2009-10-01 haft egna tolkar fast anställda, tre av dem som arbetar nu har varit med från start. Vi har i dag tolkar som behärskar somaliska, arabiska, kurdiska (alla dialekter), BKS (bosniska, kroatiska och serbiska).
Innan vi startade Bergsjön vårdcentral fanns det ingen läkarmottagning i Bergsjön, som då hade cirka 16 500 folkbokförda invånare. Man hade några år tidigare lagt ned den offentligdrivna vårdcentralen i syfte att centralisera primärvården till Gamlestadstorgets vårdcentral, som då hette Spinnaren. Man stängde vårdcentralerna i Kortedala och i Bergsjön och byggde kraftigt ut den i Gamlestaden. Detta resulterade i en vårdcentral med cirka 46 000 listade patienter. Det var då den enda vårdcentralen i Östra Göteborg (som består av stadsdelarna Gamlestaden, Kortedala, Utby och Bergsjön). Detta bidrog till försämrad tillgänglighet till primärvård för invånarna i Bergsjön; dels genom avståndet till Gamlestaden och dels genom den enorma storlek som vårdcentralen Spinnaren då hade. Ytterligare en faktor som minskade tillgängligheten var att enda sättet att komma i kontakt med vårdcentralen var via ett telefonbaserat callbacksystem. Det innebär att man ringer upp, knappar in personnummer och telefonnummer för att få en uppringningstid vid ett senare tillfälle.
Under planeringsarbetet 2009, månaderna innan VG-primärvård drog igång, fick vi tillgång till statistik som visade att invånarna i Bergsjön hade svårt att komma till i primärvården men att de samtidigt var överrepresenterade i slutenvården, särskilt i förhållande till ålder (det är en jämförelsevis ung befolkning i Bergsjön). Min analys var att detta till stor beror på två saker; dels att stora delar av Bergsjöns befolkning har sitt i ursprung i delar av världen där man har en helt annan sjukvårdskultur än i Sverige; när man uppfattar sig vara i behov av vård eller läkarbedömning går man till en vårdinrättning och väntar på sin tur. Detta kunde man då inte göra på vårdcentralen i Gamlestaden utan att första passera telefon. Men hur klarar man telefonkontakten när kunskaperna i svenska språket är bristfälliga? Eller när man kanske till och med saknar ett fullständigt personnummer? Resultatet av detta blev att man gjorde som man gjort i sina hemländer, man gick till en vårdinrättning där man kunde träffa en läkare om man bara väntar. Var i Göteborg kunde man göra det vid tiden före VG-primärvård? Jo, på akutmottagningarna på de stora sjukhusen samt Axess-akuten och Backa Läkarhus.
Det var bland annat baserat på ovanstående som vi utformade Bergsjön vårdcentral på det sätt som präglat verksamheten enda sedan start; hög tillgänglighet, ingen sjukskötersketriagering av patienterna utan man får träffa läkare om man själv bedömer sig vara i behov av detta. Drop-in som den primära kontaktvägen in till vårdcentralen i kombination med egna fastanställda tolkar skapade tillgänglighet. I början var dessutom detta med kontinuitet inget problem då det enbart var två läkare som arbetade på vårdcentralen.
Då, 2009, hade vi som sagt 6000 listade, nu idag har vi nästan 19000 listade och 20 läkare anställda. Detta ställer andra krav på att organisera verksamheten för att skapa förutsättningar för fortsatt god tillgänglighet till den läkare man är listad hos. Vi använder oss nu av ett digitalt bokningssystem, egenutvecklat av oss, där patienten kan logga in med BankID och boka in sig, betala och komma strax innan på en ungefärligt bokad tid. Man kan även välja att boka in sig på ett videosamtal med sin fasta läkare om man hellre vill det. Tanken är att detta skall efterlikna drop-in men utan att alla först måste passera receptionen. Nu kan man vänta hemma eller vara på arbetet tills det är dags att komma på läkarbesöket. En annan fördel är att det blir färre människor i väntrummet, vilket inte minst är en stor fördel ur smittskyddssynpunkt.
Vi har velat skapa en känsla av att ”vi finns här för er när ni behöver oss”. Att skapa en känsla av trygghet betraktar jag som en central uppgift för en vårdcentral oavsett var den ligger.
När det gäller pandemin och hur den har drabbat Bergsjön och våra listade patienter delar jag Folkhälsomyndighetens bedömning att det har blivit värre i utsatta områden i jämförelse med det omgivande samhället. Tidigare har jag beskrivit hur illa det gick på äldreboendet Geråshus, som ligger i Bergsjön. Jag uppfattar att det är samma grundorsaker som bidrog till smittspridningen på äldreboendet som till spridningen i hela Bergsjön; trångboddhet, flergenerationsboende och generellt lägre utbildningsnivå. Många av de som bor i Bergsjön arbetar inom vården, på äldreboenden och i hemtjänsten.
Flera av mina patienter har avlidit i covid-19 eller drabbats hårt av sjukdomen på annat sätt. Vi som verksamhet har också drabbats genom att en stor del av personalen vid vårdcentralen blev smittade när pandemin svepte in över oss. Vi har försökt upprätthålla en tillgänglighet till läkarbesök, sjuksköterskebesök och psykologbesök trots pandemin och detta har bidragit till att vår personal blivit mer exponerade för smitta.
Nu när vi äntligen har kommit fram till vaccinationen är det ett faktum att ganska många är skeptiska till vaccin. En del av det hänger ihop med all negativ publicitet kring Astra Zenecas vaccin, där det varit några uppmärksammade dödsfall. En del hänger ihop med den skepsis som alltid finns mot vaccin i olika grupper. För mig, och oss, är det extremt angeläget att försöka bidra till att så många som möjligt vaccinerar sig i vår stadsdel. Det finns en ganska utbredd skepsis bland våra listade till att vaccinera sig och här är det viktigt att vi kan använda det förtroende vi lyckats bygga upp under åren för att skapa en känsla av trygghet kring vaccinet, givetvis baserat på fakta och saklig information om hur bra det faktiskt är och hur ofarligt det är att vaccinera sig jämfört med att få covid-19.
För att övertyga skeptikerna om att det är bra att vaccinera sig försöker vi i många enskilda samtal, när patienterna kommer för annat, ”sälja in” vaccination som en viktig sak inte bara för den enskilde utan för hela samhället om vi skall komma ur den här pandemin. Ytterligare något som vi gjort är att vi har vaccinerat ledande företrädare för en moské, som besöks av många av våra patienter, och sedan lagt ut detta på sociala medier i syfte att avdramatisera och att få fler att vaccinera sig.
Det sättet vi arbetar på med egen fast läkare med direkttillgänglighet och kontinuitet har över tid visat sig skapa ett förtroendekapital hos befolkningen. Det är något som vi nu kan använda i ett svårt läge. Vi hade för ett par veckor sedan nått en vaccinationstäckning på 73 % i gruppen 65 år och äldre. Vi bör nå minst 80 % för att få en bra flockimmunitet och min bedömning är att vi kommer att klara detta även om det innebär en hel del extraarbete att kontakta dem som ännu inte tackat ja och att ännu en gång försöka övertyga dem att ta vaccinet.
De sjukvårdspolitiska implikationerna av pandemin, vilka blir då de? Jag vill egentligen enbart uttala mig om det område inom sjukvården jag kan något om, primärvården. Här menar jag att systemet med fasta läkare med god tillgänglighet och kontinuitet är något som vi borde satsa på nationellt. Mina förebilder är Norge, Danmark och Nederländerna som redan har etablerat detta. I Sverige befinner vi oss i botten när det gäller frågan om att erbjuda fasta namngivna läkare till befolkningen. Här borde vi enligt min uppfattning satsa tid och energi. I andra länder med en bättre fungerande primärvård är det vanligt att 20-30 % av läkarna arbetar inom primärvården. I Sverige finns idag cirka 40 000 aktiva läkare och det borde inte vara en omöjlighet att cirka 10 000 av dem skulle arbeta i primärvården? Då skulle vi få en genomsnittlig liststorlek på cirka 1000 personer och därmed möjlighet att ta hand om hela uppdraget med mottagningsverksamhet, hembesök och hemsjukvård på ett bättre sätt än i dag. Vi skulle med en sådan struktur få helt andra möjligheter att verkligen ta hand om bassjukvården, särskilt av våra äldre och mer behövande personer, samt stå väl rustade inför nästa pandemi.
Tack Christer för ett informativt, auktoritativt och värdefullt svar. Det finns som man så ofta kan konstatera ett behov av avgörande organisatoriska förändringar inom svensk sjukvård. Dessa bör hellre genomföras förr än senare. Alla som bor i Sverige borde vara knutna till en specifik specialistläkare i allmänmedicin. Läkare skulle ges möjligheten att lära känna sin patient och patienten skulle kunna förvärva sig ett förtroende för sin läkare. Det skulle kunna bli ett individuellt möte som skapar förutsättningar för en fungerande vård för alla. Läkaren skulle kunna erbjuda vad som behövs i varje enskilt möte. Med eller utan tolk alltefter vad situationen kräver för att skapa en fungerande medicinsk bedömning och en genomtänkt vård. Vi skulle också kunna sluta att tänka dikotomt i termer av invandrare och svenskar. Olikheten skulle bli en tillgång och likheten med avseende på kvalificerad sjukvård skulle bli en självklarhet. Vägen dit tycks vara lång. Det är lika bra att vi börjar nu. Non mas tardes.