Jag bad läkaren Christer Andersson, specialist i allmänmedicin och verksamhetschef vid Bergsjön vårdcentral och som jag har samtalat med under mer än ett år om Covid-19 och pandemin, kommentera mina svar på frågorna som Amanda Norgren, SVT, Kulturnyheterna, ställde mig. I texten samtalar Christer och jag om vikten av att lära känna sin patient över tid och om förtroendet som möjliggör att patienten vågar berätta om sig själv.
Texten är en del i min kommande bok: Corona – En psykoanalytikers dagbok, del 3.
Christer Andersson: ”En sak du tar upp slår direkt an en sträng hos mig och det är när du beskriver ditt mångåriga arbete som psykoanalytiker där du mött, och möter, människor som brottas med existentiella frågor, rädslor, konflikter, drömmar om framtiden, rädslor kopplade till att drömmen om hur livet skall bli inte realiseras. Du nämner hur din långa erfarenhet av detta införlivats i ditt skrivande av dagsedlarna i Corona, en psykoanalytikers dagbok. Du återkommer till samma tema i anslutning till frågan om vad psykoanalysen kan erbjuda människor i en tid som denna präglad av pandemin: ”Det som psykoanalysen kan erbjuda för de som upplever ett sådant behov är att tala om de existentiella frågor som utlöses av pandemin; det som tidigare tagits för självklart är inte längre självklart. Psykoanalysen kan i detta sammanhang inte främst erbjuda en behandling utan snarare ett allvarligt samtal.”
Här finns en likhet med vad allmänläkaren (om man utövar det jag kallar ”riktig allmänmedicin”) kan erbjuda sina patienter. Allmänmedicin som specialitet är individorienterad snarare än diagnosorienterad. Kontinuitet över (lång) tid mellan läkare och patient är en förutsättning för att man skall kunna vara specialist i allmänmedicin på riktigt, enligt min uppfattning. Om jag skall försöka sig på en definition av specialiteten allmänmedicin består den av två huvuddelar; den ena är den medicinska generalistkompetensen, sjukdomskompetensen, baserad på den naturvetenskapliga grundutbildning som är gemensam för alla läkare. Den andra är personkännedom på individnivå, där man över tid lär känna sina patienter och vet något om dem och deras liv, som inte enbart handlar om vilka medicinska diagnoser de har eller vilka mediciner de använder. Det är även en relationskompetens, dvs. förmågan att skapa en relation till sin patient och att bygga ett förtroende som gör det möjligt för patienten att på ett fritt sätt berätta om sina symtom och sin situation. Allmänmedicinarens spetskompetens är, skulle jag hävda, personkännedomen på individnivå. Detta gör att vi snabbt kan erbjuda en diagnostik och behandling anpassad till olika individers behov och deras förmåga att hantera skilda former av medicinska åtgärder.
De flesta som söker på en vårdcentral har ett, eller flera, symtom som de vill ha en bedömning på. I konsultationen med patienten är det viktigt att försöka få reda på vilka farhågor, föreställningar och förväntningar som föreligger. Om man lyckas med detta är chansen stor att vi kan göra en bra bedömning och att patienten kan bli nöjd och känna sig lyssnad på. Tröskeln för att söka vård är väldigt olika; vi har en ganska liten grupp som kommer väldigt ofta till sin läkare för oro kring olika symtom. Den andra extremen är de som aldrig söker eller som kommer med långt framskriden allvarlig sjukdom för att de av olika anledningar inte velat söka för sina besvär.
Pandemin har bidragit till att skapa ytterligare oro hos dem som redan är oroligt lagda och som söker mycket. Resultatet skiljer sig åt för olika personer. En del söker oftare för sina symtom, en del är mer oroliga och skulle behöva komma för sin sjukdom men vågar inte gå till vårdcentralen pga. rädsla att bli smittad.
Kopplingen till det du skriver om psykoanalysen ovan är tydligast när det handlar om hur vi allmänläkare kan hjälpa mångsökaren (en patient som söker läkare förhållandevis ofta) med sin hälsoångest. Min uppfattning är att det är genom återkommande samtal och medicinska bedömningar med den läkare som patienten har ett stort förtroende för. Här gäller det att göra rimligt mycket av ren medicinsk utredning. Det är här kontinuiteten blir viktig. Då kan jag vid 45:e besöket påminna om vår gemensamma historia och vilka insatser som gjorts för att utesluta allvarlig sjukdom istället för att beställa nya utredningar vid varje kontakt. Denna struktur skapar en känsla av trygghet hos såväl läkaren som patienten. Läkare som arbetar i en struktur där det finns kontinuitet och tillgänglighet behöver inte agera på alla symtom som patienten presenterar utan har lättare att avvakta. Om man jämför med ett arbetssätt som innebär ögonblickskontakter, utan tidigare kännedom om patienten, behöver man som läkare i de flesta fall göra mer medicinska åtgärder för att skapa medicinsk säkerhet och en känsla av trygghet för patienten, det riskerar med andra ord att bli både dyrt och dåligt.
Min egen erfarenhet av detta efter snart tolv år i Bergsjön är att jag låter de uttalat oroliga komma så ofta de själva vill och det har i samtliga fall bidragit till att de söker allt mer sällan. Det tar dock tid, lång tid, oftast flera år. Min bedömning är ändå att detta är bättre än att patienterna avvisas för att det inte finns någon tydlig biomedicinsk orsak till deras lidande. Då söker de bara nästa instans i sjukvården som vanligtvis är akutmottagningen på sjukhus eller jourcentral. Detta har sällan terapeutisk effekt över tid utan tenderar istället att bidra till att förstärka oron och känslan av att inte bli lyssnad på, vilket i sin tur riskerar att ytterligare förvärra hälsoångesten.
Framgången med ovan beskrivna metod bygger på att patienten litar på min medicinska bedömning. Över tid kan detta minska den existentiella ångesten som ofta ligger under ytan. Rädslan att dö av sina symtom, att det skall vara något som på allvar hotar ens hälsa och oro för allvarlig sjukdom kan börja avta. Eller åtminstone bli mer hanterlig för patienten.
Frågan om existentiell ångest, dödsångest, rädsla för allvarlig sjukdom, är som tydligast närvarande när det gäller mångsökare enligt ovan. Men detta är, mer eller mindre, närvarande i alla konsultationer som görs av allmänläkare. Alla människor som upplever symtom eller lever i dessa tider av pandemi blir påverkade. Man kan förtränga det och undvika att tänka på det eller drabbas av mer ångest för sin hälsa än vad man vanligen har. Eller kan man drabbas av svår oro för hur detta skall påverka ens närmaste familj.
Att i våra patentkonsultationer närma sig frågan om vilka farhågor, föreställningar och förväntningar patienten har kan i bästa fall öppna för ett samtal om det som verkligen för dem till oss. Det är naturligtvis inte alltid detta är möjligt och ibland tror jag inte patienterna själva vet riktigt vad det är som oroar dem eller får dem att komma på ett läkarbesök. Men de gånger vi, tillsammans med patienten, hittar fram till vad det är som gnager kan vi dels ge bättre medicinsk hjälp och i bästa fall kan konsultationen i sig ha en terapeutisk effekt för patienten.
Tack Christer för ditt berörande och som jag upplever uttömmande svar. Det är några tankar som kommer till mig; förtroendets betydelse, nödvändigheten att lära känna patienten, upprättandet av en så kallade individualiserad vård, eller det man skulle kunna kalla en arbetsallians, särställandet av det specifika mellan läkare och patient, liksom mellan patient och läkare, betydelsen av att läkaren liksom psykoanalytikern lär sig att förstå och känsligt tolka sin patient och att man tillsammans närmar sig en viktig aspekt av livets sårbarhet; vår utsatthet. Läkaren och patienten kan därigenom tillsammans börja våga tala sanning.
Likheterna mellan psykoanalytikerns arbete och allmänläkarens är påtagliga. Vikten av att försvara det specifika mötet är avgörande för läkaren, psykoanalytikern, patienten/analysanden och därför även för samhället i stort. Den enskilde individen går inte bara till en psykoanalytiker eller en läkare, utan analysanden och patienten går till sin psykoanalytiker och till sin läkare. I rörelsen mellan en gedigen kunskap och ett individualiserat möte utmejslas allmänläkarens praktik, liksom psykoanalytikerns.