I början av juni skickade jag ett brev till Kate Abrahamsson, professor och överläkare i barnkirurgi samt verksamhetschef på Kirurgi barn vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Bästa Kate, jag har länge haft idén att jag skulle vilja tala med en tänkande, forskande och skrivande läkare, verksam inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, om Coronakrisen. Jag undrar därför om det skulle vara möjligt att be Dig svara på några frågor.
Dina svar kommer att tryckas i en andra bok om hur den tid vi nu lever i präglas av pandemin. Bokens form är dagbokens. Den första boken publicerades i maj och trycktes på Korpens bokförlag. Här kommer frågorna:
Hur har pandemin påverkat Dina aktiviteter som arbetsledande överläkare, professor och verksamhetschef för Barnkirurgi vid Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus på Sahlgrenska Universitetssjukhuset?
Ju större utmaning verksamheten har och ju större påfrestning den utsätts för, desto viktigare är ledarens närvaro. För att medarbetarna skall känna sig trygga och kunna ge patienterna fortsatt god vård måste man möta personalens oro och rädslor, ge av sin tid och vara mentalt närvarande i lyssnandet. Det finns en skillnad i den oro som uppstår vid verksamhetsförändringar och den oro som är relaterad till pandemin. Nu finns nämligen en rädsla för att bli smittad, att bli sjuk och ett plötsligt uppvaknande inför att livet är oförutsägbart.
Att motverka ryktesspridning och att informera om och om igen är en essentiell del av chefens arbetsinnehåll liksom tydlighet om vad situationen kräver. Dessutom behöver man ingjuta mod och energi i första linjens chefer, sektionschefer och vårdenhetschefer, så att de orkar bära omgivningens ångest. Alla anställda på Barnkirurgiska kliniken skall veta och ha erfarenhet av att jag som verksamhetschef alltid är tillgänglig för frågor och diskussioner och alltid står bakom våra chefer i deras beslut. Ju svårare läge desto större närvaro.
Dessutom har jag ägnat mig åt att oförtröttligt påpeka de barnkirurgiska barnens behov som lätt glöms bort i de stora organisatoriska penseldragen runt Covid. Det har varit svårt att göra sin stämma hörd då situationen varit och är laddad av stress på många olika sätt. Beslutsfattarna har i rådande situation haft svårt att ta till sig nödvändig kunskap om de verksamheter som blir berörda av besluten. ”Djävulen bor i detaljerna”. Att ta bort en länk i en lång kedja gör vanligtvis att hela kedjan blir obrukbar.
Det är i huvudsak denna typ av ledarskap jag ägnat min tid åt sedan i mars. Det är tidskrävande och man undrar mot slutet av dagen vad man har gjort.
Har barnkirurgin kunnat ha en fortsatt fungerande verksamhet? Och mer konkret; vilka konsekvenser har krisen fått för verksamheten som Du är ansvarig för?
För att besvara denna fråga på ett rättvist sätt behöver jag ge lite bakgrundsinformation med reservation för att jag inte har hela SU-perspektivet utan ser det från mitt verksamhetsperspektiv och med den information som jag fått ta del av.
Eftersom Östra sjukhuset varit huvudtomten för Covid-vården och varje tomt bemanningsmässigt har fått i uppdrag att försörja sig själv har Barnsjukhuset varit huvudleverantören för bemanningstillskott till Covid-vården för vuxna på Östra. Den personalkategori som man varit i störst behov av har varit narkospersonal. Det har inneburit att barnens intensivvård (IVA) och operationskapacitet kraftigt reducerats på Barnsjukhuset. En intressant effekt har varit att det under denna tid varit lättare för barnen att få operationstid om kirurgin har kunnat utföras på Sahlgrenskatomten. Man har inom verksamhetsområdena Ryggkirurgi, Neurokirurgi och Plastikkirurgi kunnat prioritera barnen framför disciplinens vuxenpatienter. De svårast sjuka barnen inom dessa specialiteter måste dock av anestesiskäl opereras på Barnsjukhuset och därmed har den sjukaste gruppen av dessa patienter fått sämre tillgänglighet, tillika andra kirurgiska specialiteter med tillhörighet till Barnsjukhuset (Barnkirurgi, Barnortopedi). Ett undantag har varit Barnhjärtkirurgi som är en rikssjukvårdsspecialitet och som kunnat operera 80 % av vårdbehovet.
Sjukhuset sattes i mars i förstärkningsläge och en tillfällig ledningsgrupp (GSSL) tillsattes varvid linjestrukturen upphörde. GSSL har haft dagliga avstämningsmöten fram till för någon vecka sedan. Råd inrättades för slutenvårdsresurs, operationsresurs och intensivvårdsresurs. Bemanningsgruppen har till uppgift att från andra verksamheter fylla det behov som finns inom vuxen Covid. Dessa råd har fram till vecka 23 arbetat autonomt i förhållande till varandra utan en fungerande samordning. Av Barn- och Kvinnosjukvårdens 9 verksamhetsområden skickade Anestesi/Operation/IVA flest medarbetare till Covid-vården, därefter Barnkirurgin trots att vår verksamhet har färre medarbetare än flera av de övriga klinikerna.
Och nu till en personlig upplevelse av pandemins effekt på barnkirurgins verksamhet och effekterna för mig som verksamhetschef.
Under påsklovet var jag ledig men som vanligt fullt tillgänglig på telefon och mail. Utan att jag som verksamhetschef blev informerad eller tillfrågad om effekten för patienterna, stängdes Dagoperation som organisatoriskt tillhör Barnkirurgiska verksamhetsområdet. Barnområdets personalavdelning, med utgångspunkt från de listor som begärts in kring personalens kompetens, omfördelade bemanningen antingen direkt till Covid-vården eller för att ersätta en del av de luckor som uppstått på Barnsjukhuset när Covid-IVA bemannades. Förflyttning av individerna skulle ske på frivillig bas. Från barnkirurgavdelningen togs personal till Covid-avdelningar på vuxen. Eftersom man skurit ner personalen också på Barn-IVA och på Barnoperation hade vi väldigt lite verksamhet på barnkirurgavdelningen. Läkarna ombads arbeta som förstärkningsläkare på Covid-IVA. Det innebär att man arbetar som undersköterska, tvättar, vänder m.m. Dessa lades i schema som övrig personal.
På barnområdet var det ett stort tryck också på mottagningarna, att stänga ner till en absolut miniminivå av patientbesök för att vara beredd ifall ett stort patientinflöde till Covid-vården skulle ske. Personalen skulle därmed gå relativt sysslolösa eftersom de med sin kompetens inte behövdes i särskilt stor omfattning. Trots ideliga protester från ledningen fortsatte jag att ha öppet mottagningarna för att hjälpa de barn som behövde vård och för att undvika ett oöverstigligt berg av väntande patienter i ett senare skede. Jag försökte upplysa min chef om det vårdbehov våra patienter har. Efter att jag lovat att jag kunde stänga ner mottagningarna på 24 timmar lät man mig hållas. Jag hävdade att jag som verksamhetschef är den enda i linjen som har lagens ansvar för patientsäkerhet och tillgänglighet.
Som en effekt av den stress virushotet utgjorde befann sig ledningsstrukturen ovan verksamhetschefsnivå i en enfrågevärld där det var svårt att beakta flera perspektiv samtidigt i en komplex organisation. Jag hävdade oavbrutet att vi borde kunna hantera både Covid-vården och flertalet barn med stort operationsbehov om vi samarbetar bättre kring resurserna. Lösningsförmågan i en organisation är ju direkt proportionell till samarbetsförmågan. Områdeschef och stab var stolta över att vi hade skickat över 100 personer till Covid-vården och var därmed den största bemanningsleverantören på SU. Vi fick så mycket ”good-will” sades det.
För att bli extra kraftfull i arbetssättet att skicka så mycket personal som möjligt till Covid-vården blev utvecklingschefen vid barnområdet ordförande i en ny konstellation, nämligen Barnsjukhusets avdelningschefsgrupp (chefer som är underordnade verksamhetschefen inom respektive disciplin). Här hanterades vilka och hur många medarbetare som skulle skickas till Covid-vården och genom denna parallella beslutsordning hade verksamhetschefens befogenhet att styra produktionsapparaten i det närmaste helt beskurits. Verksamhetschefen tappade möjligheten att ombesörja patientsäkerhet och tillgänglighet till vård även för de högprioriterade patienterna. Personalen togs ur verksamheterna och fördelades, operationskapaciteten minimerades. Det rådde nästan en fundamentalistisk stämning i delar av avdelningschefsgruppen som kände att de utförde ett ”krig” mot viruset. De avdelningschefer som hade ett akutuppdrag eller tillhörde en servicedisciplin, såsom operation och IVA, var mer hängivna Covid-vården än de som hade en lång väntelista av högprioriterade barnpatienter. I vågen av att vilja göra gott tappades barnens operationsbehov bort.
Efter 2-3 veckor, med allt fler lidande patienter som inte fick hjälp, lyckades vi inom Barnkirurgi föra ner dagoperationspersonalen till våra lokaler. Vi stöttade hela tiden slutenvårdsbarnoperation genom att hantera akuta patienter på en av våra 2 salar och på den andra opererade vi högprioriterade dagoperationspatienter. Patientflödet ökade omedelbart.
Man har haft svårt att förstå att patienter som är hemma och väntar på ett kirurgiskt ingrepp kan vara högprioriterade. Även barn som kan åtgärdas dagkirurgiskt kan vara högprioriterade. Den kapacitet man hade på slutenvårdsoperation gick som sagt i huvudsak till barnhjärtsjukvården och det krävdes en stor mental insats för att övertyga ledningen om att även de barnkirurgiska barnen (dvs de barn som har åkommor inom magtarmkanal, urinvägar, ortopedi, rygg, neurologi, ögon och öron) har behov av kirurgi. Man skapade ett nytt begrepp inom SU, nämligen ”imperativ vård” som egentligen inte säger särskilt mycket mer än att handling behöver ske. Definitionen av detta begrepp förändrades från dag till dag beroende på resurstilldelning och, enligt min erfarenhet, inte i förhållande till patientbehovet.
Efter ständiga påtryckningar har slutenvårdsbarnkirurgin tillgodosetts inför sommaren. På dagoperation har vi fortfarande ett 100-tal högprioriterade barn som ännu inte fått vård.
I vilket avseende har Ditt arbete som forskare påverkats av pandemin?
Eftersom arbetsinnehållet varit begränsat på grund av bristande operationsutrymme har läkarna inte varit fullt sysselsatta. Extra tidsutrymme har ägnats åt att göra det man normalt inte hinner av kvalitetsarbete. Efterhand fanns tid för en ökad forskningsaktivitet. Jag har handlett i så stor utsträckning som behövts för att forskningen skall kunna löpa på. Kirurger blir deprimerade av att inte få operera och det är känslomässigt tungt att bära barnens lidande och föräldrarnas oro utan att få möjlighet att lindra och bota. Därför har forskning och utvecklingsarbete varit särskilt välkommet under denna tid.
På vilket sätt sysslar Du direkt och aktivt med frågeställningar knutna till pandemin i Dina skilda aktiviteter?
Barnkirurgin är en ”ren enhet”. Vi hanterar dock enstaka Covid-sjuka barn som måste opereras för akuta tillstånd och samtidigt har Covid. Dock är jag direkt engagerad i att prioritera bort patienter till förmån för Covid-vården eftersom personalen tas ifrån verksamheten.
Har Din verksamhets kapacitet att operera påverkats av Coronakrisen? Har det funnits patienter som fått träda tillbaka på grund av krisen?
Vi får bara operera de barn som vi prioriterat som akuta eller som behöver göras inom 30 dagar. Bekymret är att de som prioriterats till 60 och 90 dagar inte kommer till efter 60 eller 90 dagar utan har fått vänta betydligt längre. Det är kring denna grupp man har olika åsikter beroende på vilken verksamhet man tillhör. Anestesiläkarna har ett akutperspektiv och är nöjda med att ta de patienter som är sjukast. Men om de som inte är mest sjuka också har ett behandlingsbehov kan de väljas bort. Här finns en kulturell skillnad mellan kirurger och anestesiologer.
Som jag nämnde tidigare har verksamheten påverkats kraftigt när det gäller kirurgi. Vi har kunnat åtgärda knappt hälften av de barn som behöver opereras. Inom slutenvårdskirurgin har vi efter stora påtryckningar kunnat operera flertalet av de högprioriterade barnen. De som kan vänta till efter sommaren har fått vänta men om operationskapaciteten är reducerad även i höst står vi inför en patientsäkerhetsrisk.
Inom dagkirurgin har vi inte ens möjlighet att hantera de patienter som har prioritet inom 30 dagar och för många av de som fått 60 dagars och 90 dagars prioritet har ”bäst före” datum passerats med råge. Som extra operationsresurs har vi vanligtvis 2 operationsdagar på Angereds närsjukhus för lågriskpatienter. Denna utbudspunkt har stängt sedan i början av mars eftersom personalen omfördelats. Därför har vi ett extra stort antal väntande barn.
Mottagningsverksamheten har beskurits med ca 20 % då familjerna valt att avboka av rädsla för smitta. Denna oro har dock minskat efter hand.
Barnpatienter har ett annat tidsperspektiv i behovet av kirurgiska åtgärder än vuxna. Förutom smärta och lidande påverkas organutvecklingen negativt av att inte få en normaliserad funktion. Barnkirurgi är framförallt missbildningskirurgi där det är ”stopp i rören”, antingen i magtarmkanal eller urinvägar. Ortopediska missbildningar är också en del där barnets funktion påverkas om de inte blir åtgärdade inom korrekt tidsintervall. Vid Barnsjukhuset opereras också de sjukaste barnen inom andra specialiteter såsom Plastikkirurgi, Neurokirurgi, öron och tand. Dessa verksamheter finns på Sahlgrenska och många barn blir åtgärdade där. Dock är de sjukaste barnen med höga krav på barnanpassad anestesikompetens hänvisade till barnsjukhusets operationsavdelning och vårdas postoperativt på barnkirurgens slutenvårdsavdelning. Även dessa sjuka barn har fått stå tillbaka.
Skulle det kunna finnas enskilda patienter som har tagit skada på grund av de omprioriteringar som sjukvården tvingats göra?
Många dagkirurgiska patienter har inte behandlats inom det tidsintervall där deras organ ges bästa förutsättningar för optimal organutveckling. Ett exempel på detta är de pojkar med icke nedstigen testikel som bör opereras inom första levnadsåret för att få bästa möjliga fertilitet. Inget barn har utsatts för livsfara men, som sagt, försenad behandling ger konsekvenser ur ett livsperspektiv. Detta gäller även för de ortopediska slutenvårdspatienterna.
Hur tycker du att förhållandet mellan Dig som verksamhetschef och professor och ledningen ovan dig har fungerat under denna för oss alla svåra period?
Under förstärkningsläget på SU har, som sagt, en centraliserad ledning ersatt linjestrukturen vilket inneburit att verksamhetschefens befogenheter beskurits medan ansvaret för ekonomi, arbetsmiljö, patientsäkerhet och tillgänglighet kvarstår. Att bli fråntagen styrningen för produktionsapparaten gör att verktygen tas ifrån dig. De individer som är satta att prioritera SU:s samlade resurser för Covid-vården har inte tillräcklig kunskap för att få det optimala resursutnyttjandet. Dessutom är det svårt att hantera en komplex struktur om man saknar kunskap om verksamheternas innehåll. Mer effektiva lösningar hade uppnåtts om verksamhetscheferna fått vara mer delaktiga i hur man löser de komplexa kraven på sjukvårdsorganisationen. Vad som skall göras är en högsta ledningsfråga. När ansvar och befogenheter inte följs åt blir det alltid otydligt och dysfunktionellt. Jag har uppfattat att barnen med högprioriterade operationsbehov har fått stå tillbaka mera än de vuxnas.
Vilka reaktioner har du mött hos dina patienter – barnen – och hos föräldrarna till de barn som du har behandlingsansvaret för?
Hittills har familjerna varit mycket tålmodiga och accepterat att vi måste skjuta upp barnens operationer och behandlingar som en följd av pandemin. I början var det många som avbokade sina besök av rädsla för smitta men så är det inte längre. Jag befarar att när den värsta faran är över kommer familjerna nog inte längre att ha så stort tålamod. Då har vi en svårare situation. Det kommer att ta tid att komma ifatt med vårdköerna.
Tycker du att den massmediala bilden av Covid-19 motsvarar din egen uppfattning?
Ja, på det hela taget tycker jag att det stämmer med mitt perspektiv. Regeringens och Folkhälsomyndighetens krav på och brist på ökad provtagningskapacitet är jag till fullo enig i. Om vår möjlighet att provta de barn som skall opereras och all personal som har milda symtom så att de snabbare kunnat komma åter i arbetet hade säkerheten och kapaciteten varit högre inom sjukvården.
Tack för ett utomordentligt intressant och genomarbetat svar. Det kommer att beröra läsaren på mer än ett sätt. Dina ord väcker flera tankar hos mig. En handlar om vad man skulle kunna kalla ett masspsykologiskt fenomen. Covid-19 har fått till effekt att det skapats ett masspsykologiskt tillstånd, som möjliggjorts genom medias avgörande inverkan på oss alla i det moderna samhället.
Sigmund Freud citerar år 1921 Gustave Le Bon och skriver; ”Och till sist: massorna har aldrig törstat efter sanning. De kräver illusioner, kan inte avstå från sådana. Det irreella har för dem alltid företräde framför det reella, det overkliga påverkar dem nästan lika starkt som det verkliga. De har en påtaglig tendens att inte göra någon skillnad dem emellan.” ( Ibid. s 47)
Kate Abrahamsson skriver i sitt svar: ”Det rådde nästan en fundamentalistisk stämning i delar av avdelningschefsgruppen som kände att de utförde ett ”krig” mot viruset.” Och vidare; ”I vågen av att vilja göra gott tappades barnens operationsbehov bort.”
Vi tenderar att bli intresserade av en sak; en frågeställning, en aspekt av livet; det enda som plötsligt gäller är Covid-19 och dess konsekvenser. Och vi frågar oss; kommer det en andra våg eller inte, kan vi rentav förvänta oss en tredje våg? Vi har hamnat i tankepanik. Vi ställs inför att tillåta oss att hata eller älska ledaren; i vårt massmediala Sverige blir det främst statsepidemiologen vid Folkhälsomyndigheten Anders Tegnell (f. 1956) som blir ett objekt för starka, okontrollerbara och ohämmade känsloutlevelser. Vår oro ställer oss nya frågor: Kommer det ett vaccin eller inte? Satsar vi tillräckligt många miljarder för att utveckla ett vaccin? Går det inte lite för långsamt? Vi för ett krig mot Covid-19, en kuslig sabotör har angripit vår planet och vi skall anslå alla tillgängliga medel för att besegra den osynlige fienden. Nu eller aldrig skall fienden besegras. Vi målar i svart och vitt. Vi överdriver och vi förenklar. Vårt känslomässiga liv har fått en ny arena. Oron kan uppträda på en ny scen.
Vi glömmer att livet är mer komplext än så; det dör människor i andra mer allvarliga sjukdomar varje dag i alla länder världen över, människor dör innan vi förväntar oss att de skall dö; de dör i förtid, det finns ett brutalt våld av skilda slag på olika ställen i vårt samhälle, människor drabbas dagligen av olycka, arbetslösheten hemsöker stora grupper och flera sektorer, vi drabbas av oförklarlig oro inför framtiden, familjer upplöses, ett barn förlorar en förälder och i några fall båda sina föräldrar, en nära anhörig gör ett allvarligt självmordsförsök, en annan lyckas ta sitt liv, en människa blir utan anledning misshandlad, en person blir skjuten i ett så kallat gängkrig, en annan blir utsatt för plågsam mobbing i skolan eller på arbetsplatsen, en fjärde blir mördad av en polis, en femte kränker dem som har ansvaret för att lag och ordning respekteras, en annan blir lämnad i kärlek, ytterligare någon får ta sig an besvikelsen över att livet inte alls blev som han eller hon hade tänkt sig.
Vi blir informerade om att antalet barnfamiljer som vräks ökar igen, enligt en rapport från Barnombudsmannen och Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (MUCF). Den 15:e juni dog en 12-årig pojke i Gunnilse i nordöstra Göteborg efter en olycka med ett fordon; ”han hamnade på något sätt i kläm under ett fordon som började rulla, säger Göran Carlbom, vakthavande befäl vid Göteborgspolisen.” Så tog ett liv slut, som knappt hade börjat. De anhöriga kommer aldrig att kunna glömma. De kommer att leva i skuggan av barnets död.
Att i en brydsam situation kunna behålla omdömet och att förbli klok; att kunna betrakta livet ur mer än en synvinkel, att förstå hur mångfacetterade våra liv är. Det innebär också, bland mycket annat, att inte nonchalant underskatta eller våldsamt överdriva betydelsen av Covid-19. Inget vaccin kan eliminera livets ändlighet. Inte heller
kommer det att finnas något vaccin mot oron över att livet plötsligt och oförutsägbart kan ta slut. Livets prövningar och risker kommer obönhörligen att finnas kvar. De fanns före Coronakrisen, under densamma och kommer att göra det efter det att Covid-19 inte längre utgör samma skrämmande hot och påminner oss om att varje liv tar slut en dag.
Per Magnus Johansson den 29:e juni 2020