Min tanke är att i detta veckobrev försöka sammanfatta och tolka den statistik som finns angående specialistsjukvården inom Västra Götalandsregionens arbetsuppgifter kopplade till Covid-19. Det har nu gått 90 dagar; från den 17:e mars till den 17:e juni. Jag riktar mig åter till Christer Andersson, specialist i allmänmedicin och med en gedigen och mångfacetterad klinisk erfarenhet.
Om vi börjar med de inneliggande patienterna på sjukhusen i Västra Götalandsregionen (VG-regionen) är det enligt uppgifter från den sjuttonde juni, 222 patienter som vårdas inneliggande för Covid-19. Från den förste juni, då det fanns 307 inneliggande patienter, har kurvan långsamt gått nedåt. Toppnoteringen var den fjärde maj; då det var 375 inneliggande patienter som insjuknat i Covid-19. Det rör sig om en kort period: Men tror du att det rimligt att tänka sig att denna trend kommer att fortsätta?
Låt oss emellertid börja med en fråga som för en utomstående – någon som inte är läkare och som inte arbetar inom sjukvården – långtifrån är självklar att veta svaret på: Vad krävs det för att man skall bli inlagd med anledning av att man konstateras ha insjuknat i Covid-19? Eller om jag uttrycker mig så här; hur sjuk måste man vara för att få en plats på sjukhuset? Skulle du kunna beskriva vad som krävs för att en patient skall läggas in? Och en följdfråga; är det en svårbedömd uppgift? Vem tar ansvaret för inläggning? Är beslutet fattat av en grupp läkare, en verksamhetschef eller en enskild överläkare?
Vad det gäller patienter som vårdas på intensivvårdsavdelningar (IVA) kan man konstatera att vi i Västra Götalandsregionen hade en toppnotering den fjärde maj. Då var 97 patienter inlagda på IVA till följd av Covid-19. Sex veckor senare, den sjuttonde juni, hade siffran mer än halverats. Den dagen var det 44 personer som vårdades på IVA. Tror du att kurvan på samma sätt kommer att fortsätta nedåt?
Låt mig emellertid på motsvarande sätt ställa dig ett antal frågor som för någon som vare sig är medicinskt utbildad eller arbetar inom sjukvården det långtifrån finns några självklara svar på: Vad krävs det för att man skall få tillgång till intensivvårdsbehandling? Eller om jag uttrycker mig så här; hur sjuk måste en patient vara för att det ska bli aktuellt med syrgasbehandling eller respirator? Får enligt dig alla som har behov av en respirator, tillgång till den formen av vård? Finns det, om jag uttrycker mig så; människor som inte får men som kanske borde ha fått syrgasbehandling eller vård i respirator? Och en följdfråga; är det ett knivigt beslut att fatta? Vem tar ansvaret för att en patient får eller inte får behandling i respirator? Tas beslutet av en grupp läkare, en verksamhetschef eller en enskild överläkare?
”Per Magnus, tack för dina frågor som är angelägna och samtidigt svåra att svara på. På din första fråga om hur den fortsatta utvecklingen av Covid-19 kommer att se ut i VG- regionen finns det inte något självklart eller enkelt svar. Men jag tänkte ändå tillåta mig att spekulera litet utifrån vad vi vet om denna sjukdom och om luftvägsinfektioner i allmänhet. Nu är detta ett helt nytt virus och immunitet saknas fortfarande i stora delar av befolkningen. Exakt hur många som haft sjukdomen och utvecklat antikroppar, och därmed immunitet (frågan om immunitet är inte helt avgjord men med största sannolikhet utvecklar man en immunitet mot viruset, sedan är frågan hur länge den håller i sig och hur bra den är om viruset muterar osv), vet vi inte. Det finns ännu inget bra underlag för att bedöma hur många invånare i VG-regionen som haft sjukdomen och utvecklat antikroppar. Man vet från tidigare studier att cirka 85 % av dem som genomgår Covid-19 utvecklar IgG-antikroppar.
Det är även osäkert hur många som faktiskt är sjuka; nu ökar antalet fall bekräftat smittade men det kan även bero på att testningen ökat rejält den senaste tiden. En källa till information som möjligen kan ge bättre underlag för en bedömning är VG-regionens statistik över det totala antalet inlagda på sjukhus och antalet individer som vårdas på IVA med Covid-19. Här kan man se en tydlig nedgång, precis som du skriver, från toppen den 4:e maj med 375 inlagda på sjukhusen i VG-regionen till dagens datum, den 17:e juni, med 222 inlagda individer. Även antalet individer som vårdas på IVA har minskat kraftigt från toppnoteringen den 6:e maj till dagens betydligt lägre nivå på 44 individer på IVA. Detta är naturligtvis bra och välkommet, men vad kan vi egentligen dra för slutsatser av detta? Kan vi nu andas ut och tänka att detta nog snart är över?
En sak som kan tala för en fortsatt minskning av det aktuella viruset, Sars-2-covid, är att de flesta luftvägsvirus minskar i förekomst under sommarhalvåret. Nu går det dock inte att jämföra det nya Sars-2-covid rakt av med alla tidigare kända luftvägsvirus av det enkla skälet att detta är ett helt nytt virus och tidigare immunitet i början av epidemin saknades helt i befolkningen. Ytterligare en faktor som talar för en fortsatt minskning är att det nu, efter några månaders epidemi, finns en viss immunitet i befolkningen, och detta kan bidra till att sakta in den fortsatta smittspridningen. Det spekuleras även i om det kan finnas viss korsimmunitet mellan Sars-2-covid och de redan kända säsongsbetonade coronavirusen (som orsakar cirka 20 % av ”vanliga” förkylningar). Det bör betonas att det finns en stor osäkerhet rörande båda frågorna; vi vet inte hur stor andel av befolkningen som har antikroppar och vi vet inte om eventuell korsimmunitet har någon meningsfull effekt.
Till ovanstående kan fogas att nu har alla de åtgärder som satts i bruk för att minska spridningen fått verka under flera månader och detta har också en effekt på smittspridningen.
Min egen bedömning är att det finns ganska mycket som talar för en fortsatt ordentlig minskning av antalet sjukhusvårdade med Covid-19 under kommande veckor och månader. Faran är dock på intet sätt över och vi alla måste fortsätta att ta ansvar för att hålla smittspridningen nere.
Din andra fråga rör vilka som blir inlagda på sjukhus och hur de bedömningarna går till. Nu skall jag först påminna om att jag arbetar på vårdcentral och inte på akutsjukhus. De bedömningar vi läkare på vårdcentralen gör på Covid-19 patienter handlar i första hand om vem som skall skickas till sjukhus för en bedömning för inläggning. Man kan därmed säga att min egen erfarenhet av vilka som läggs in på sjukhus är indirekt genom de patienter jag träffar på vårdcentralen och på hembesök. Det jag kan säga är att allt handlar om samma sak; förmågan hos den enskilde patienten att syresätta blodet. Vi mäter detta med en s.k. pulsoximeter som man sätter på ett finger. Den kan genom att lysa genom fingertoppen ge ett ganska bra värde i procent på blodets syrgassaturation. Hos en frisk och opåverkad person skall detta ligga mellan 95-100 %. Sjunker det under 90 % känner man oftast av det tydligt, dock är det så med Covid-19 att det ganska ofta förekommer att personer får en låg syrgasmättnad utan att direkt känna av det. Vi har haft personer som kommit gående till vårdcentralen och blivit undersökta i vårt tält utanför entrén som haft 60 % i syrgasmättnad. I de fallen har det blivit syrgasmask direkt på plats, ambulanstransport med syrgas och sedan intubation och respiratorvård vid ankomsten till sjukhus. För att bli inlagd använder man sig ofta av gränsen 90 %, ligger man under detta är det således aktuellt med inläggning.
Sjukhusvården går ut på att tillföra syrgas, förebygga och behandla eventuella komplikationer. Det är t.ex. relativt vanligt att personer sjuka i Covid-19 utvecklar lungembolism, blodproppar i lungorna. Alla inlagda personer får nu blodförtunnande läkemedel i förebyggande syfte. Andra komplikationer som kan uppstå är sekundärinfektioner med bakterier i lungorna och då krävs antibiotikabehandling.
Beslutet om inläggning initieras av den läkare som träffar patienten på akutmottagningen, beslutet förankras oftast med en mer senior läkare. De som sedan vårdas inneliggande och inte klarar sig med enbart syrgas på mask – eftersom deras syrgasmättnad inte når tillräckliga nivåer – behöver oftast läggas in på IVA. Beslutet om vem som läggs in på IVA för vård i respirator fattas av avdelningsläkare i dialog med IVA-läkare. De läkare som gör bedömningen behöver väga in patientens hela hälsosituation då det är viktigt att det skall finnas förutsättningar för patienten att klara intensivvården och fullt ut dra nytta av den. Det finns sedan ytterligare en vårdnivå: Om inte respiratorvård ger tillräcklig syresättning kan man överväga behandling med ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation), där blodet syresätts i en konstgjord lunga utanför kroppen. Denna behandlingsform finns på Karolinska Universitetssjukhuset, barn/vuxen-thoraxklinikerna i Göteborg och i Lund och det uppskattas att cirka 2 % av de IVA-vårdade är i behov av den här formen av vård. Behandlingen finns med andra ord enbart att tillgå vid några av våra stora universitetskliniker.
Alla beslut om vilken vårdnivå som skall användas kan vara svåra. Jag har 20 års erfarenhet av att vårda äldre sköra personer, med flera sjukdomar, boende på äldreboende där frågan är om man vid allvarlig försämring skall skicka vederbörande till sjukhus eller inte ofta aktualiseras. Det är inte alltid medicinskt och medicinetiskt rätt att erbjuda mer avancerad vård. Om möjligt skall vi läkare inhämta patientens egen önskan och ta hänsyn till detta i möjligaste mån.
När det gäller personer med svår demenssjukdom får vi läkare ta ett större ansvar för besluten då demenssjukdomen i dessa fall ofta gör det omöjligt för patienten att fullt ut förstå vad det handlar om. En viktig yrkesetisk princip för läkare är att de åtgärder vi beslutar om inte får göra mer skada än nytta. Det kan te sig kontraintuitivt att vi inte i varje läge skickar in de äldre till akutsjukhus vid minsta tecken till försämring. Men det är faktiskt så att mer vård inte alltid är bättre om man gör bedömningen att mer vård inte på ett meningsfullt sätt kan förbättra patientens liv. Det bästa är om vi läkare kan sköta så mycket som möjligt av vården av de äldre och sköra på plats på boendet. Då får de äldre stanna kvar i en miljö de känner till och med personal som de känner. Ibland måste man dock använda sig av akutsjukhusets resurser; om någon t.ex. fallit och misstänks ha brutit benet behöver man skicka in denne för röntgenundersökning och eventuell operation. Men många gånger är situationen sådan att mer avancerad vård inte ter sig meningsfull och då skall man avstå.
I processen att komma fram till beslut om vilken vårdnivå som skall användas bör man tala med patienten och anhöriga och i möjligaste mån verka för en situation där anhöriga får komma till tals, men det är också viktigt att de skall känna att ansvaret för beslutet är läkarens.”
Det var ord och meningar jag har längtat efter att få läsa; fördjupade tankar om ovissheten; ord som sanningsenligt tar sig an oklarheten och beskriver osäkerheten. Mitt språks gränser betyder min världs gränser, skriver Ludwig Wittgenstein (1889-1951) i Tractatus logico-philosophicus[1]
Det finns en frihet i att någon som har erfarenhet och kunskap allvarligt börjar reflektera över vad vi vet och vad vi inte vet i en avgörande fråga; vilka beslut som är självklara, vilka som är rimliga, vilka beslut som vilar på osäker kunskap. Och över de situationer där det inte finns några beslut att fatta; eller det enda beslut att fatta är att avstå från att ta något beslut. Ord som är klargörande ger oss ett nytt rum att vara i. Språket ger oss världen. Luften blir annorlunda om noggrannheten, gränsen mellan vad vi vet och inte vet upprättas. Det finns ord att lita på; ord som det går att vila i.
Vi vet om att vi föds in i världen som hjälplösa, osäkra, beroende av andra, utlämnade åt den andres omsorg, ansvar och omdöme. Utifrån den situationen kan en människa förvärva sig en tilltro till världen, lära sig att lita på den andre, förlita sig på hennes avsikter och ord; förbinda sig till den andre. Eller kan hon utveckla misstänksamhet, slutenhet, aggressivitet, och pendla mellan avgrundsdjup osäkerhet och ogrundad tvärsäkerhet. Hon kan bli inbilsk och utveckla ett nyckfullt tyckande i ett försök att förneka osäkerheten. Ensamheten ekar mot tom resonansbotten. Det handlar om vad som kan sägas och vad som inte kan artikuleras; frågan om vad som är rimligt att påstå; när vi kan hävda att vi vet och när vi måste ta ett steg tillbaka: Detta kan vi inte veta något om. Detta vet ingenting om. Åtminstone inte för tillfället. Eller som Ludwig Wittgenstein skriver i Tractatus logico-philosophicus: Vad man icke kan tala om, därom måste man tiga.[2]
Per Magnus Johansson den 22 juni 2020
[1] Tractatus logico-philosophicus. Ludwig Wittgenstein skrev verket som soldat och fånge under första världskriget. Det publicerades första gången på tyska 1921 som Logisch-Philosophische Abhandlung, i sista bandet av Friedrich Wilhelm Ostwald, Annalen der Naturphilosophie. Det är numera allmänt ansett som ett av de viktigaste filosofiska verken under 1900-talet. År 1922 utkom den i England, med tysk originaltext och engelsk översättning tryckta parallellt under namnet Tractatus logico-philosophicus. År 1922 utkom den tyskengelska parallellutgåvan hos Kegan Paul, Trench Trubner and Company Ltd. Den svenska översättningen gjordes av den analytiska filosofen Anders Wedberg (1913-1978). Wedbergs svenska översättning utgavs första gången 1962 på Albert Bonniers förlag i Orionserien. Samma översättning gavs ut i nytryck 1992 på Bokförlaget Thales. Sidhänvisningarna är till denna utgåva. Se sidan 101.
[2] Tractatus logico-philosophicus. Se sidan 122.