Jag riktar mig till Håkan Liljeland, som är enhetschef vid en Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning (BUP) som tillhör Kungälvs sjukhus. Du är i grunden psykolog, psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi och har en lång erfarenhet av familjer i kris. Dessutom har du en gedigen kunskap om hur man inom barnpsykiatrin i Frankrike och motsvarande institutioner tagit sig an den situation som har drabbat familjerna under pandemin. Jag skulle därför vilja ställa ett antal frågor till dig.
Skulle du vilja berätta om din verksamhets första erfarenheter av pandemin och hur ni inledningsvis kom att möta den?
Per Magnus, tack för dina tankeväckande frågor. Det var i slutet av januari 2020 som nyheter började dyka upp om att ett nytt virus höll på att spridas i staden Wuhan i Kina. Till vår förvåning sattes hela staden med elva miljoner invånare i karantän. Ingen på vår mottagning drog av det slutsatsen att detta virus även skulle komma att drabba oss i hög utsträckning. Det var inte förrän någon månad senare, efter sportlovet, som vi på allvar förstod att vi inte skulle undkomma smittan. Den hade börjat sprida sig kraftigt i norra Italien och parallellt med detta återvände smittade familjer till Sverige från sina skidsemestrar. När föräldrar till våra patienter berättade om att smittan nu också spred sig på en skola i Kungälv började vi successivt vidta en rad åtgärder för att försöka stoppa den från att ta sig in på vår mottagning. Av dessa två händelser var det paradoxalt nog den i Italien som påverkade oss mest. På mottagningen arbetade denna vår två italienska läkare. De båda hade utbildat sig, levt och arbetat i olika delar av norra Italien och de fick samtal och mejl från kollegor om att coronaviruset spred sig ganska otyglat och i allt fler delar av Italien, i Piemonte, Ligurien och Lombardiet, om jag minns rätt. De fick i realtid ta del berättelser av sina kollegor om att man satt hela byar i karantän. De fick veta att vården i Italien troligtvis inte skulle klara anstormningen av svårt sjuka patienter och att vårdpersonal också hade drabbats av viruset och dött som en följd av det. Flera av deras läkarkollegor blev svårt sjuka och några avled i sviterna av covid-19. Det rörde sig om tidigare helt friska kollegor i trettio, fyrtio, femtio och sextioårsåldern som helt sonika dukade under. Den norditalienska sjukvården är precis som vår en välutrustad inrättning med välutbildad personal, trots det verkade de inte kunna hantera mängden av svårt sjuka patienter. Vi fick veta att skyddsutrustning, testmaterial, respiratorer och olika typer av mediciner började sina. När snart därpå hela Italien sattes i karantän i början av mars och dagstidningen La Repubblica utkom med förskräckliga dagliga rapporter om virusets framfart ökade vår rädsla för viruset. Dess dödlighet framstod som mycket större än vad som senare kanske har visat sig vara fallet, men det var en sak att ta del av det svenska nyhetsflödet om hur virusets spred sig från Kina till Italien, Tyskland och Österrike, och nu även till Sverige, och en annan att få direktinformation från förtvivlade kollegor i Italien. Deras redogörelser drabbade oss mer än statistiken från Folkhälsomyndigheten. Parallellt med händelseutvecklingen i Italien började viruset alltså sprida sig på skolor i vårt upptagningsområde och alltfler barn och föräldrar insjuknade. I samma veva insjuknade också nära kollegor till oss på Sahlgrenska universitetssjukhuset och de blev mycket sjuka. Om minnet inte sviker upptäcktes den första smittade personen i slutet av februari 2020 i Sverige. I mitten av mars var antalet uppe i 500 och den första personen avled. Vårt första samlade intryck av detta virus var med andra ord att sjukvården inte utan stort umbärande skulle klara av att ta hand om alla sjuka människor, att viruset skulle sprida sig snabbt och vara relativt dödligt. En expert satt i TV och hävdade att viruset skulle skölja över Sverige likt en mäktig och snabb våg och många, kanske de flesta, skulle inte ens märka av sjukdomen och att allt skulle vara över till sommaren. Det var inte vad vi hörde från Italien och snart inte heller från Frankrike. Så här i efterhand tänker jag att vi överdrev vår rädsla över att inte klara av vårt behandlingsuppdrag eller att själva insjukna. Smittan hade säkerligen inte heller spridit sig särskilt mycket i våra upptagningsområden, Kungälv, Ale, Stenungssund och Tjörn, och troligtvis hade vi kunnat vänta lite längre med de åtgärder vi vidtog.
Har ni inom er verksamhet gjort något annorlunda än vad ni gjorde innan pandemin bröt ut för drygt 15 månader sedan för att hjälpa de barn och familjer som söker utredning och behandling hos barn- och ungdomspsykiatrin?
Du frågar om vi har gjort något annorlunda under pandemin, om vi förändrat vårt sätt att arbeta. I mitten av mars 2020 gick Kungälvs sjukhus upp i stabsläge, eller om det till och med var förstärkningsläge, och det var runt det datumet som vi helt började förändra båda vår interna mötesstruktur och behandlingen av patienterna. Det mesta övergick till så kallade digitala möten över nätet, remisskonferenser, teamkonferenser, behandlingskonferenser och enskilda behandlarmöten. Vi började även behandla patienterna via telefon och över nätet via något som kallas för ”Mitt vårdmöte”. De patienter och föräldrar som vi bedömde som nödvändiga att träffa på mottagningen kallades efter ett tag på oregelbundna tider för att undvika att för många personer vistades samtidigt i väntrummet. De somatiska undersökningar som man regelbundet måste göra på BUP utfördes under kortare tid av sjuksköterskor iklädda visir och lite senare munskydd och visir. Vi delade upp lunchtiderna och upphörde med gemensamma fikaraster. Många åt lunch på sina kontor. För en läsare som inte har arbetat inom vården under den här perioden och som med facit i hand vet att dödligheten inte är så stor bland unga personer kan dessa åtgärder kanske te sig överdrivna, men då glömmer läsaren att det är till ett sjukhus de allra svåraste sjuka kommer och att ett sjukhus som går upp i beredskap förvandlas till ett slags krigsmaskin med hög transparens genom dagliga sjukhusrapporter som alla får ta del av. Floden av meddelanden från sjukhusledningen berättade om mottagningar som tvingats stänga ner på grund av att personal smittats av viruset, rapporter kom om att vi måste spara på skyddsutrustning eftersom de var på väg att ta slut, att handspriten stals och måste stoppas undan, att labbkapaciteten kanske inte skulle vara tillräcklig, att den sederande medicinen som används vid nedsövning kanske inte skulle räcka, att vårdpersonalen på de somatiska avdelningarna fick arbeta hårt under hotet att själva insjukna, att hela vårdavdelningar tvingades konvertera till covid-19-avdelningar, att man fick hyra in kylcontainrar för att bårhusen var överfulla. Utanför sjukhuset var man tvungen att passera vakter som förhörde sig om symptom och ett triageringstält hade slagits upp framför entrén där sjuksköterskor i skyddsutrustning avgjorde om man fick komma in eller inte. Utanför vår egen BUP-mottagning stod ett stort militärtält med sjukhusflagga på taket och kön började snart ringla sig lång till vårdcentralens testavdelning. Allt detta gjorde – jämte berättelserna om enskilda läkare och sjuksköterskor som allvarligt insjuknat – att vårdpersonalen tidigt och kanske i högre grad än den övriga befolkningen levde med rädslan för att coronaviruset skulle få allvarliga effekter på vården överlag, på dem själva och kanske på hela samhället. Det var under de här betingelserna som vår BUP-mottagning bedrev vård och behandling av barn och ungdomar med autism, ADHD, ADD, eller andra mer sällsynta neuropsykiatriska åkommor.
Hur uppfattar du att personalen inom BUP, den verksamhet du är ansvarig för, reagerat på den ökade påfrestningen som pandemin har inneburit för de allra flesta av oss?
Här visar sig en av pandemins många motsägelser: vi har knappt upplevt några egna stora påfrestningar, bortsett från rädslan att våra patienter och vi själva skulle insjukna i covid-19. Medan andra vårdavdelningar på Kungälvs sjukhus tidigt fick planera om vården och förbereda sig på en anstormning av covidpatienter, och medan läkare, sjuksköterskor och undersköterskor i den somatiska vården fått slita under långa arbetspass, har vi på BUP haft en mycket lugnare arbetssituation. Barn- och ungdomspsykiatrin är alltid ansträngd och köerna alltid långa, men pandemin har inte nämnvärt ökad påfrestningen på personalen frånsett korta perioder då personal själva smittats eller varit hemma i väntan på testresultat. Vi har inte varit förskonade från tragedier kopplade till viruset och det har skakat oss, men ingen på vår mottagning har hittills smittats på arbetet och de allra flesta har inte blivit allvarligt sjuka. Cirka 10-15 % av personalen har fram till dags dato haft covid-19, men många har snabbt varit tillbaka i arbete. Vi har heller inte hittills fått många rapporter om att våra patienter och deras föräldrar drabbats av död eller svår sjukdom. Våra lokaler är för små och rummen för få, därför införde vi tidigt distansarbete. Alla behandlingar som tillåtit det har skett via nätet eller via telefon. Neuropsykiatriska utredningar, som måste ske på mottagningen, har planerats noga och personalen har använt skyddsutrustning eller hållit distans vid utredning av barn under sex år. Antalet patientbesök har paradoxalt nog till och med ökat under pandemin, vilket sannolikt beror på att föräldrarna till våra patienter haft lättare att gå ifrån arbetet en stund och ta del av behandlingar via telefon eller nätet än att besöka oss fysiskt. Även gruppbehandlingar har efter möda från personalens sida spelats in och övergått till nätbehandlingar. Så summa summarum: arbetet har inte varit mer ansträngande under pandemin, köerna har snarare minskat än ökat, flexibiliteten i arbetet har blivit större och möjligheten till distansarbete har visat sig effektivt och kommer troligen att finnas som en möjlighet även efter pandemin.
Vad skulle du vilja säga är det mest utmärkande för hur barnfamiljerna inom er verksamhet har drabbats under pandemin? Hur tänker du dig att dessa familjers, barnens och föräldrarnas sårbarhet har visat och visar sig? Är din tanke att det är barnen eller föräldrarna som i störst utsträckning är drabbade? Har de drabbats på skilda sätt? Eller är det familjerna i sin helhet?
Dessa frågor är så klart, jämte personalens möjlighet att skydda sig, de viktigaste men vi är ännu inte riktigt förmögna att besvara dessa frågor och bilden vi får är allt annat än entydig. Vi pratar om det under våra behandlingskonferenser och försöker förstå läget, men det förblir oklart på många punkter. Det har ännu inte kommit några systematiska rapporter om hur barn och ungdomar inom barn- och ungdomspsykiatrin har klarat sig under pandemin. Vi vet inte vidden av problemen. Vad vi har att gå på är vad enskilda barn och familjer berättat för oss och vad olika brukarföreningar förmedlat de senaste månaderna. En del föräldrar berättar att de tycker att det har varit svårt att bara en förälder tillåtits följa med sitt barn till BUP, att bråk blivit vanligare hemma, att det varit svårt att få barnvakt, att några av barnen känt sig mer ensamma. Påfallande många familjer har lidit av att inte kunna få hjälp av mor- och farföräldrar. När den äldre generationen inte har kunnat hjälpa till under pandemin har kraven ökat på föräldrarna, varav vissa nu efter drygt femton månader upplever hemsituationen som mycket ansträngd. Många av våra barn och ungdomar har svårt med sociala relationer och kamratrelationer överlag och många har svårt att koncentrera sig på skolarbetet. En del barn har föräldrar som själva behöver stöttning i sitt föräldraskap och som lever med egna svårigheter. Andra föräldrar har varit tvungna att bege sig till sina arbeten trots pandemin och lidit av att inte kunna vara hemma med sina barn. En del barn har fått särskild undervisning på plats i skolan medan deras klasskamrater fått undervisning över nätet. Några av dessa barn har lidit av detta, andra har uppskattat den enskilda undervisningen. Vi har fått signaler om att barn inte har kunnat tillgodogöra sig undervisningen över nätet och helt gett upp. Hur många dessa barn är och hur allvarlig skada de sociala relationerna och skolundervisningen tagit vet vi inte ännu. Pandemin har märkligt nog också varit positiv för några av våra familjer. Många barn har svårt för den högljudda skolmiljön, för rasterna och för matsituationen i skolan. Några barn på BUP vägrar att gå till skolan eller överhuvudtaget att lämna hemmet och för några av dessa har skolundervisningen över nätet snarare varit mer positiv än negativ. En del föräldrar vittnar också om att de har kunnat stötta sitt barn mer under pandemin när de själva tvingats arbeta hemifrån. Och trots att livet även i normala fall kan vara besvärligt för vår patientgrupp och deras föräldrar har de visat stor förståelse för den inledande oredan och inställda patientbesök från vårdens sida. Jag tror med detta sagt att vi inte sett effekterna av pandemin på våra patienter. Det kommer att utvisa sig och kanske kommer det att krävas ytterligare ansträngningar från skola, socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin för att väga upp för den.
Hur skulle du vilja beskriva det förhållningssätt som utmärker motsvarande barn och ungdomspsykiatriska institutioner i Frankrike? Finns det något som skiljer deras förhållningssätt mot det som har kännetecknat de svenska institutionerna?
När jag under pandemin pratat med kollegor i Paris har det visat sig att våra erfarenheter varit nästan identiska: samma fruktan, samma skyddsåtgärder, samma inledande oro för otillräcklig materialtillgång och sjukdom bland personalen, samma distansarbete med patienterna och samma beredvillighet hos patienterna och deras föräldrar att pröva nya kommunikationssätt. Barn och ungdomar i Paris och på många andra håll i Frankrike har dock tvingats vara hemma i högre utsträckning på grund av strängare karantänsregler med tillhörande utegångsförbud. Att inte kunna lämna sitt hem har enligt den information jag fått ta del av haft negativa effekter på många av barnpsykiatrins patienter, men inte heller Frankrike har ännu systematiskt undersökt detta. Att likheterna är så stora är inte att förvåna och man agerar så klart på ett snarlikt vis för att skydda sig. Den svenska och franska barnpsykiatrin påminner för övrigt alltmer om varandra också på många andra sätt. De sista decennierna har Frankrike, vad gäller vetenskapsteori, metodologiska tillvägagångsätt, nationella riktlinjer utifrån specifika diagnoser och styrning med hjälp av något som påminner om new public management, alltmer närmat sig den svenska situationen. Tilltron till naturvetenskapliga forskningsmetoder med randomiserade, dubbelblindade studier är i ökande, men till skillnad från Sverige lever fallbeskrivningen vidare. I Sverige har den nästan helt försvunnit. ”Anekdotisk evidens”, som den kallas, ses mer som kuriosa än som ett viktigt vetenskapligt instrument för att bättre förstå människan, hennes sårbarhet, lidande och eventuella tillfrisknande. Frankrike har en lång filosofisk historia att luta sig tillbaka mot och andra vetenskapliga synsätt än det naturvetenskapliga har fått samexistera. I barnpsykiatrin lever, likheterna till trots, fortfarande olika psykologiska teorier sida vid sida och den unika enskilda erfarenheten finner en plats i just fallbeskrivningen. Det är därför inte att förvåna att bokförlaget L’Harmattan tidigt i pandemin utkom med boken Covid-19, Retour d’expériences dans le champ de l’enfance et de l’adolescence (Harmattan Édition, 2020). Här skriver kliniker om sina erfarenheter av hur barn och ungdomar drabbats och här har fallbeskrivningen en viktig plats. Detta skiljer sig från Sverige som snart troligtvis har statistik från diverse enkätundersökningar men där de enskilda livshistorierna sannolikt kommer att saknas. I det hänseendet har vi, tänker jag, saker att lära av fransmännen och de enskilda fördjupade beskrivningarna av hur barn haft det under pandemin.
Varmt tack för dina ord Håkan. Ditt omdömesgilla svar täcker ett område som tidigare varit frånvarande i mina böcker om pandemin. Det är angeläget att det inkluderas: Hur drabbas barnfamiljerna? Hur har de tagit sig igenom pandemin? Hur påverkas familjemedlemmarnas inbördes förhållanden?
Frankrike är som vi vet ett land där fler röster får plats; de ideologiska och filosofiska diskussionerna har varit och är fortfarande livliga och mångfacetterade. De intellektuella deltar i diskussionen om de samhälleliga förändringarna. Man räknar med att det finns över 5000 (fem tusen) psykoanalytiker i Paris medan man i Sverige grovt kan räkna med 350 (tre hundra femtio) psykoanalytiker. Och även om vi tar hänsyn till att befolkningen är nästan sex och en halv gånger större i Frankrike än i Sverige, kvarstår det faktum att den intellektuella diskussionen har en mer självklar plats i det franska samhället än i Skandinavien. Men det är inte bara en fråga om kvantitet. I Frankrike är flera psykiatriker, psykologer och psykoanalytiker utbildade i humaniora, idéhistoria, filosofi, filosofihistoria, litterärt bevandrade och belästa. I de nordiska länderna är den formen av bildning snarare undantag än regel. Det innebär också att alla behandlare inom det psykiatriska och psykoterapeutiska fältet inte okritiskt identifierar sig med ett positivistiskt och naturvetenskapligt vetenskapsideal. Det finns ett pågående samtal. Motsättningar gör att diskussionen blir livlig. Det är inte oviktigt att konstatera att Jacques Lacans undervisning från 1951 fram till hans död 1981 fortfarande finns närvarande i det franska samhället. Jacques Lacan (1901-1981), som var en disputerad läkare, behöll ett livslångt förhållande till humaniora. Han visade att psykoanalysen måste läsas utifrån den idétradition som omgärdade den. Intellektuella och psykoanalytiker refererar fortfarande till hans verk och tänkande. Han fortsatte att ta sig an de frågeställningar som också fanns närvarande i Freuds liv. Vad var det som fick Freud att 1927 påstå att han egentligen inte var någon riktig läkare trots att han de facto var det? Vad var det som gjorde att han året dessförinnan, 1926, livfullt försvarade att en psykoanalytiker inte behövde en läkarutbildning för att kunna utöva psykoanalys? Han hävdade till och med att en läkarutbildning kunde vara ett hinder för dem som i framtiden utbildade sig till psykoanalytiker. Vad avser Freud då han i ett brev till Arthur Schnitzler skriver att han förvånas över att denne så snabbt kommit fram till slutsatser som påminner om Freuds egna och som det tagit honom åratal av hårt arbete att komma fram till? Vad betyder det för psykoanalysens vetenskapliga identitet? Vilken disciplin tillhör den? Dessa och likartade frågeställningar fanns närvarande i den parisiska miljön under mer än tre decennier och samtalet initierades och modererades av Jacques Lacan. Det var en kraftfull, intelligent och engagerad intellektuell debatt. Mer frågor och mindre dogmatiska svar; mer av ledtrådar och mindre av nationella riktlinjer. Spåren finns kvar.