Veckobrev 20 juli 2020

För en månad sedan bad jag Christer Andersson, läkare och specialist i allmän medicin, tolka utvecklingen av coronapandemin under de tre månader som hade gått: mellan den 17:e mars och den 17:e juni. Nu återkommer jag en månad senare med ytterligare frågor:

Upplever du att nedgången nu är säkerställd och att pandemin är över?

Det talas ofta i massmedia om en andra våg? Hur sannolikt är det att en så kallad andra våg kommer att inträffa?

Finns det något vi – politiker, läkare och allmänheten – skulle kunna göra för att undvika en ny epidemi med corona-viruset?


Vad tänker du är den viktigaste lärdomen vi kan dra av den erfarenhet vi genomlevt fram till idag?


” Per Magnus, du publicerade din första dagsedel om covid-19 den 17/3-2020. Då hade vi i Västra Götalandsregionen (VG-regionen) totalt tio personer som var inlagda på grund av covid-19-symtom, varav en person på IVA. Vi hade i Sverige totalt åtta döda av covid-19. Sedan dess har vi fått drygt 5500 dödsfall på riksnivå. VG-regionen har under en period upplevt en kraftig ökning av det totala antalet inlagda på grund av covid-19 med det högsta värdet på 375 personer den 4:e maj, det högsta värdet IVA-vårdade inföll den 6:e maj och var 97. Nu i skrivande stund har antalet inlagda på sjukhus i VG-regionen minskat till 71 totalt och 17 på IVA. Vi är således inne i en trend som verkar lovande.
Den 16:e mars innebar en stor omställning för oss på Bergsjön vårdcentral. Den dagen satte vi upp ett tält utanför vår entré för att göra det möjligt att fortsätta att ta emot patienter med infektionssymtom och för att förhindra att vi skulle få in smittan på vårdcentralen. På några dagar ställdes hela vår verksamhet om från en helt öppen drop-in-mottagning till en tidbokad dito. Vi lyckades dock under hela den här perioden med att ta emot våra patienter och genom tältet har vi hela tiden även haft möjlighet att undersöka och behandla patienter med infektionssymtom.

I tältet arbetar två läkare med att fråga alla som kommer om de har symtom och tar hand om dem som har infektionssymtom på plats i tältet. Vi har under hela den här tiden upprätthållit en hög tillgänglighet till läkarbesök för våra patienter. Detta är, enligt min uppfattning, inte främst en fråga om att ge en bra service till patienterna utan är i första hand en fråga om att skapa god medicinsk säkerhet och kvalitet i omhändertagandet. Det är stor skillnad på att tala i telefon, eller via videosamtal, med en patient och att faktiskt se denne i verkligheten. Tragiska misstag har begåtts i vården, och på andra platser, nu under våren bland annat på grund av för dålig tillgänglighet på läkarbedömning. Vid Bergsjön vårdcentral har sjuksköterskorna som sitter i telefon kontinuerligt kunnat ha en låg tröskel till att erbjuda läkarundersökning.

Vi har under våren 2020 även upplevt ett stort misslyckande för vården när det gäller skyddet av de allra mest sköra äldre; de som bor på äldreboenden. På ett av de äldreboenden där Bergsjön Vårdcentral har medicinskt ansvar, Geråshus, hade vi en mycket svår medicinsk situation under några kritiska veckor från ungefär mitten av april till mitten av maj. Sars-cov-2 lyckades ta sig in på äldreboendets demensavdelningar med väldigt negativa konsekvenser. Under den ovan nämnda perioden avled ungefär en tredjedel av alla boende på Geråshus i sars-cov-2-infektion. För att fullt ut förstå detta måste man veta att dessa personer tillhör en extremt skör grupp. De som är boende på demensavdelning har inte enbart demenssjukdom utan nästan alltid minst en annan kronisk sjukdom som bidrar till att öka risken för allvarliga komplikationer, eller död, vid infektion med sars-cov-2. En mycket stor andel av de
människor som flyttar in på äldreboenden idag har påtagligt kort kvarvarande levnadstid, alldeles oberoende av covid-19. Närmare hälften avlider inom ett år, en tredjedel inom sex månader, var femte inom en månad och var tionde inom en vecka (1). Sammanfattningsvis talar ovanstående för att en stor andel av de boende på äldreboenden i Sverige befinner sig i livets slutskede och är mycket sköra. Hittills under covid-19-pandemin har 49 % av de som avlidit av covid-19 i Sverige varit personer boende på äldreboenden (2).”

Hur är det nu den 17:e juli och framåt? Är nedgången i antalet sjuka och antalet svårt sjuka säkerställd och faran över i Sverige? Finns det en risk för en andra våg?
”Det verkar som att vi har en robust trend nedåt i hela landet men att blåsa faran över är, enligt min uppfattning, att dra alltför snabba slutsatser. Det finns nya data från Karolinska Institutet som antyder att andelen immuna i samhället kan vara betydligt större än vi tidigare trott. Man har i en studie på 200 personer funnit att dubbelt så många människor hade utvecklat T-cells immunitet jämfört med vad man tidigare sett när det gäller antikroppar. Man såg även att cirka 30 % av dem som lämnade blod under maj månad hade covid-19-specifika T-celler (3). Detta får naturligtvis betraktas som preliminära data och större studier skulle behöva göras för att ta reda på hur det verkligen ser ut i befolkningen. Men om det är sant är det väldigt goda nyheter och då har immuniteten, i alla fall i Stockholm, nått en sådan nivå att det bidrar till att minska smittspridningen. Detta skulle i så fall tala emot att det kommer en andra våg under hösten. Vi behöver dock fortsätta att upprätthålla fysisk distansering och se till att få igång provtagning och smittspårning i kombination med detta. Om vi klarar av att genomföra ovanstående och att de preliminära data vi fått från Karolinska Institutet står sig tror jag att en andra våg kan utebli.

Det finns även en del goda nyheter vad gäller möjligheten att få fram ett vaccin mot sars-cov-2; Moderna Inc. (ett amerikanskt bioteknikbolag) har nyligen avslutat den första studien på människor. Detta var en så kallad säkerhetsstudie med 49 personer där alla 49 utvecklade antikroppar och inga allvarliga biverkningar rapporterades (4). Nu skall man gå vidare med en större studie med 30 000 deltagare. Det skall dock betonas att det ändå är långt kvar till ett fungerande vaccin som kan distribueras till hela världen.
Jag tänker att det är viktigt att våra ledande politiker är tydliga i sitt budskap med att faran på intet sätt är över och att vi måste fortsätta att vara disciplinerade i vårt beteende för att bromsa smittspridningen så mycket som möjligt. En idé till våra makthavare skulle kunna vara att utöka immunitetstestningen, då inte bara antikroppsprovtagningen utan även inkludera T-cellsimmunitet, och på detta sätt underlätta för att öppna upp samhället ännu mer. De med immunitet kan börja leva som vanligt, hälsa på sina äldre släktingar, gå till arbetet som vanligt och delta i annat socialt liv på ett mer normalt sätt.

Vad är då den viktigaste lärdomen vi kan dra av den erfarenhet vi har av covid-19-pandemin fram till idag?
Det är svårt att enbart peka på en viktig lärdom, det är flera saker som vi, enligt min uppfattning, helt enkelt måste dra lärdom av. Det är svårt att inbördes rangordna de olika lärdomarna men en sak som jag vill sätta högt upp på listan över lärdomar är det stora misslyckandet med att skydda de äldre och särskilt de som bor på äldreboenden. Vi vet att det finns äldreboenden som klarat av att hålla smittan borta under hela perioden. Vad var det som de gjorde rätt? Här behövs en ordentlig genomgång av lyckade exempel, fallbeskrivningar av äldreboenden, gärna i Stockholm och Göteborg, som har klarat sig genom pandemin utan att smittan har kommit in. En annan lärdom är att vi på nationell nivå behöver ha en smittskyddsberedskap som i ett tidigt skede kan hantera en ny smitta genom att snabbt öka upp provtagningskapacitet i kombination med smittspårning. Här kan vi lära oss av de som verkar ha lyckats med detta; Taiwan, Singapore och Sydkorea. Att införskaffa de materiella resurserna och skapa en organisation är en sak men att sedan sätta den i arbete i rätt ögonblick är en helt annan. Här behövs ledare med mental beredskap för det oväntade och som inte är rädda att fatta beslut och sedan ta fullt ansvar för sina beslut.”
Christer Andersson

Tack för ett svar som inger förtroende och ett mänskligt hopp. Något tycks vara på väg att klinga av. Christer Anderssons kloka svar pekar i den riktningen. Man anar en försiktig optimism och en känsla av befrielse tar långsamt form. Men låt oss komma ihåg våren 2020. Och låt oss trots det hoppingivande inte glömma den kanske allra viktigaste lärdomen av Albert Camus (1913-1960) framställning av pesten: Den dör aldrig. Pesten överlever. Det är alltid för tidigt att blåsa faran över. Möjligheten att plötsligt och överraskande dö upphör aldrig. Döden dör aldrig. Döden lever livslångt. Även när den ser ut att ha besegrats och utplånats. Den kan alltid komma tillbaka. Camus opus avslutas på följande vis:

”Medan Rieux lyssnade till glammet som steg från staden, påminde han sig att denna glädje alltid var hotad. Ty han visste det som den jublande skaran var okunnig om och som man kan läsa om i böcker, nämligen att pestens bacill aldrig vare sig dör eller försvinner, att den under decennier kan slumra i möbler och kläder, att den tåligt ligger och bidar sin tid i sovrum, källare, koffertar, näsdukar och pappers- luntor och att den dag måhända skulle komma, då pesten, människor till olycka och varnagel, ånyo skulle väcka sina råttor och sända dem ut att dö i en lycklig stad.”( sidan 353)
Svensk översättning Elsa Thulin, Albert Bonniers förlag 1948.

Bernard Rieux, läkaren, blir den som förmedlar något om pestens symboliska innebörd. Det är en av de mest rimliga av flera tänkbara läsningar: Pesten handlar om människans livsvillkor under det man skulle kunna kalla ett normaltillstånd. Eller som den franske läkaren och anatomen Xavier Bichat (1771-1802) skrev: ”Livet, är summan av de krafter som håller döden på avstånd.” Det vi har sett under coronakrisen handlar om våra förutsättningar på jorden; tydliggjorda av den osynlige fienden kallad covid-19. Vår sårbarhet har förtydliggjorts. Liksom nödvändigheten att dela den med den andre.

Per Magnus Johansson den 20 juli 2020

1 Läkartidningen. 2020;117:20104
2 ibid
3 Karolinska Institutet, ”News.ki.se” 2020-06-29
4 The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa2022483