Till Bertil Andersson, Överläkare i anestesi och intensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Det hade varit av stort värde om Du hade möjlighet att besvara några av mina frågor, som kommer att publiceras i en kommande bok om den aktuella situationen. Boken är tänkt att publiceras på Korpens bokförlag.
Hur har pandemin påverkat Dina aktiviteter som arbetsledande överläkare vid intensivvården, på Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset?
”I början av pandemin då vi inte visste hur stor smittspridningen skulle bli, eller för den delen hur många medborgare som skulle kräva intensivvård, samlades en grupp på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) för att se över den gällande epidemiplanen och göra en aktuell detaljplanering. Vi var omkring 15 chefer från olika verksamheter där jag representerade intensivvården. Vi bestämde då att hålla Sahlgrenska-tomten utanför så långt som möjligt för att slippa få in smittan där svårt infektionskänsliga patienter vårdas. Östra sjukhuset har i epidemiplanen sedan länge bedömts vara det sjukhus dit man skall koncentrera infekterade patienter vid en epidemi/pandemi, inte minst med tanke på att infektionskliniken ligger på den tomten. I den epidemiplan vi tog fram skulle den huvudsakliga intensivvården för Covid-sjuka skötas på Östra-tomten. Man skulle då slippa transportera svårt sjuka intensivvårdspatienter i ambulans tvärs över staden med risk för att äventyra patientsäkerheten.
Epidemiplanen spikades, vilket innebar att Östras intensivvårdsavdelning (IVA) skulle beläggas först. Där skapades 12 möjliga intensivvårdsplatser varav två platser behövde reserveras till icke-Covid-smittade patienter. Det är mycket viktigt eftersom all förlossningsvård inom Stor-Göteborg bedrivs på Östra sjukhuset.
Vi insåg tidigt att IVA-platserna på Östra-tomten inte skulle räcka. Därför beslutades att också Mölndals intensivvårdsavdelning skulle beläggas, även om det innebar ambulanstransport från infektionskliniken där alla Covid-19 patienter som så krävde lades i respirator. De kunde utöka sin kapacitet från 5 till 12 platser. Då dessa successivt började fyllas bestämdes att ytterligare öka upp kapaciteteten till 20 platser.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset tog tacksamt emot ett erbjudande från Försvarsmakten att bygga upp ett fältsjukhus på Östra-tomten för att avsevärt kunna öka antalet intensivvårdsplatser. Tältet utrustades för att kunna ta emot upp till 36 intensivvårdspatienter. Jag fick en nyckelroll som medicinskt ansvarig även för denna del av intensivvården, som fick namnet IVA Kronan. Snart insåg vi att anstormningen av patienter var större än vad som förutsatts, så vi beslutade på min inrådan att IVA Kronan skulle tas i bruk före påskhelgen. Detta då de resterande sex platserna på Mölndal inte var helt färdigställda och vi inte bedömde att de skulle räcka till under hela påskhelgen.
Det lades in 13 patienter enbart på IVA Kronan under påskdagarna. Det var under dessa dagar kritiken blev massiv mot såväl IVA Kronan som undertecknad. Anonyma läkarkollegor gick ut i pressen och sa att vi gjorde humanförsök och äventyrade människors liv. Vad som bland annat inte kom fram var att vi inte hade fler färdigställda IVA-platser inomhus vid det tillfället.
Veckan efter påsk belades även IVA Mölndal med upp till 20 patienter. Vid denna tidpunkt, då kritiken var massiv med bland annat namnunderskrifter, kollegor som gick i taket och gav uttryck för hot, ändrade sig region- och sjukhusledningen och beslutade att pandemiplanen skulle uppdateras, vilket innebar att bygga en ny intensivvårdsavdelning inomhus på Sahlgrenska-tomten. Så snart den stod klar med åtta platser tömdes IVA Kronan eftersom flera av patienterna färdigvårdats, och sålunda var det bara åtta patienter kvar.
Efter några timmar eskalerade antalet Covidsjuka patienter i behov av respirator ånyo, och under nästkommande dygn lades det in ytterligare 13 patienter på IVA Kronan eftersom samtliga platser inomhus var upptagna på alla de tre sjukhustomterna. Då växte den kritik ytterligare som lade fokus på att vi inte planerat för inomhusvård istället för ett fältsjukhus. Kritiken riktades mot mig personligen, trots att hela sjukhusledningen stått bakom besluten i vår epidemiplan.
Att stå upp för en plan som jag fortfarande uppfattar som trovärdig har varit en prövning. Jag har betalt ett pris och bland annat fått lämna min tjänst som sektionschef för IVA Östra och börjat arbeta på Sahlgrenska-tomten, dit ansvaret för IVA Kronan förlades och där de nya intensivvårdsplatserna inomhus för Covidsjuka byggdes upp. Självklart har jag varit lojal mot fattade beslut och har gjort mitt bästa för att ge god vård till Covidsjuka patienter i de intensivvårdslokaler jag själv tycker är sämre planerade än IVA Kronan. För mig har det varit märkligt att man lagt så mycket resurser på att transportera patienter till en annan tomt när det, enligt mitt förmenande, fanns välfungerande intensivvårdsplatser på IVA Kronan. Att avdela intensivvårdskunniga läkare och sjuksköterskor till att bemanna en ambulans när de kunnat bemanna en intensivvårdplats i stället och utsätta svårt sjuka patienter för en transport, ter sig inte som ett genomtänkt beslut. Jag är samtidigt väl medveten om att min personliga besvikelse vare sig kan eller skall jämföras med det lidande som några av patienterna som avlidit i Covid-19 eller deras sörjande anhöriga genomgått.
De veckor IVA Kronan var i bruk var arbetet som överläkare och chef där oerhört givande. Den personal som kom dit från flera olika intensivvårdsenheter från alla tre tomterna var dedikerade och entusiastiska. Jag kände mig trygg med den vård vi gav och tyckte att arbetsmiljön fysiskt var acceptabel. Sammanhållningen och stämningen bland personalen var mycket god trots att det är påfrestande att vårda så unga patienter som är så sjuka och inte kunna låta närstående vara med.
I efterhand kan jag se att vi borde gjort mer för att förklara för de oroliga läkarna på Sahlgrenska-tomten varför det var så viktigt att de tillfälligt skulle tjänstgöra på en annan tomt, för en annan chef och i ett tält. Det kändes av lätt förståeliga skäl tungt för mig att gå in och arbeta sida vid sida med dem som kritiserat mig så hårt internt och dessutom i media. Samarbetet har dock gått över förväntan.”
På vilket sätt sysslar Du direkt och aktivt med frågeställningar knutna till pandemin i Dina skilda aktiviteter?
”Som överläkare inom intensivvården arbetar jag direkt med Covidsjuka patienter som kräver intensivvård. Jag har under mars till och med juni månad arbetat direkt kliniskt omkring 75 pass. Patienter som insjuknar i Covid-19 och blir så andningspåverkade att de behöver intensivvård är bland de mest svårbehandlade patienter vi har. De får ett kraftigt inflammatoriskt svar som gör att delar av lungan helt kan förlora sin funktion. Den viktigaste egenskapen hos intensivvårdsläkaren är tålamod och att skona lungan så gott det går genom att ha så låga tryck som möjligt i respiratorn. Medelvårdtiden för dessa patienter på IVA är mer än tio dygn till skillnad från övriga intensivvårdspatienter där medelvårdtiden är ungefär två och ett halvt dygn.
Under dessa pass har jag även administrativa uppgifter. Jag är bland annat samordnare för intensivvårdsplatserna vad det gäller Covidsmittade patienter för hela Västra Götalandsregionen (VGR). Varje dag klockan 10:00 har jag möte med samtliga medicinskt ledningsansvariga för respektive intensivvårdsavdelningar inom VGR. Dessa möten skapades i syfte att samordna hela VGR:s IVA-resurs och vid behov vara behjälpliga med att avlasta varandra så att alla IVA-platser utnyttjas maximalt.
Jag har suttit med i Gemensam särskild sjukvårdsledning (GSSL) för SU. Det är en krisledning som fick beslutsmandat förbi den ordinarie linjen. Min uppgift där var att informera om platsläget på samtliga sjukhus inom regionen och hur vi planerade kommande dygns patientflöden.
Denna samordning av IVA-platserna inom hela regionen har medfört ett klart förbättrat samarbete mellan sjukhusen, vilket jag hoppas skall fortsätta även efter pandemins stormande förlopp.”
Har det funnits patienter som skulle ha haft behov av intensivvård och som fått träda tillbaka på grund av krisen? Om så är fallet; utifrån vilka principer har besluten tagits?
”Vad jag vet så har inte patienter som haft behov av intensivvård fått träda tillbaka på grund av för få intensivvårdsplatser. Däremot har det funnits patienter med alltför skör hälsa där intensivvård bedömts som utsiktslös. En sådan bedömning skall alltid göras av en senior intensivvårdsläkare. Det är en enorm påfrestning för en sjuk kropp att kunna rehabiliteras från intensivvård. Dessutom är det inte etiskt försvarbart varken för patienten eller närstående att vårdas flera veckor utan möjlighet till att klara sig efter intensivvården. Tyvärr görs detta alltför ofta i ett västland som Sverige. Det ropas ofta efter fler intensivvårdsplatser, men min uppfattning är att vi intensivister måste våga avbryta meningslös behandling tidigare än vad vi gör idag.
I VGR har ingen nekats vanlig intensivvård på grund av platsbrist. Däremot vet jag att man för vissa specialbehandlingar som ECMO (Extra Corporal Mechanical Oxygenation) har haft hårdare intagningskriterier. ECMO kan endast bedrivas på några få intensivvårdsavdelningar där man kan förbikoppla lungan och istället ge syre via en hjärt-lungmaskin. Här är vårdtiden i regel sex till sju veckor och det finns väldigt få platser.”
Skulle det kunna finnas enskilda patienter som har tagit skada på grund av de omprioriteringar som sjukvården tvingats göra?
”Det har funnits patienter som tagit skada på grund av omprioriteringar. Jag talar då inte om att patienter skulle ha nekats adekvat intensivvård. Däremot har ibland patienter tvingats ligga kvar på intensivvårdsavdelning flera dygn extra med allt vad det innebär eftersom sjukvården ej lyckats skapa eftervårdsplatser, så kallade ”step down-enheter”. Detta drabbade framförallt patienter som fraktats till Sahlgrenska från Östra efter att beslut tagits om att ändra den ursprungliga epidemiplanen. När man skapade nya intensivvårdsplatser på Sahlgrenska hade man inte planerat för ”step down-enheter” där.
För en patient som inte längre är i behov av intensivvård är det plågsamt att behöva ligga kvar på en sådan enhet. Detta då man är vaken och de andra patienterna runt dig ligger i respirator och är nedsövda. De kräver aktiv omvårdnad 24 timmar om dygnet och all personal går runt i rymddräkter. Som färdigvårdad patient kvarliggandes på intensivvårdsavdelning innebär det att du störs under dygnets alla timmar och får svårt med sömn, vilket ökar risken för att utveckla delirium. Du kan heller inte ta emot besök. Detta har jag observerat i flera fall under min tid som Covid-ansvarig intensivvårdsläkare.”
Hur tycker Du att förhållandet mellan Dig och ledningen ovan Dig har fungerat under denna för oss alla svåra period? Uppfattar Du att krisen har förbättrat eller försämrat samarbetet mellan de ansvariga inom intensivvården?
”Vi är alla oförberedda på en global kris av denna dignitet. Ledningen har gjort vad de trott vara rätt. Jag kan inte säga om de har tagit rätt eller fel beslut, däremot uppfattar jag att de emellanåt varit otydliga och ändrat sina beslut alltför fort efter att det riktats kritik mot ledningen. Alla enskilda medarbetare kan inte bestämma. Vad som skett är att flera av intensivvårdsbesluten har debatterats inom media vilket varit mycket olyckligt. En viktig sak vid pandemi eller för den delen katastrofer i allmänhet är att ledningen står fast vid besluten fram tills de visar sig vara felaktiga.
Den nationella Folkhälsomyndigheten har däremot orkat stå emot kritik. Jag tycker att Sverige har hanterat krisen bra med de råd som givits till allmänheten. Vad som kan kritiseras är att opinionen nu riktar kritik mot äldreboenden utan att kritiskt granska dödligheten hos de sköra äldre. Då har många inom smittskydd även dragits med och gått ut i media och hävdat att vi skött vården av våra äldre dåligt.
En mycket stor andel av de människor som i dag flyttar in och bor på äldreboende har förekommande multisjuklighet med obotliga kroniska sjukdomar, cancersjukdom, kognitiv sjukdom och påtagligt kort kvarvarande levnadstid. I Stockholm avlider närmare hälften inom ett år efter inflyttning på äldreboende. En tredjedel dör redan första halvåret, var femte den första månaden och var tionde inom en vecka efter inflyttning.
Då auktoriteter går ut och kritiserar personal som gjort sitt yttersta för att försöka följa råden så riskerar vi ytterligare en kris, genom att personalen inte orkar längre och slutar.”
Kan Du säga något om de reaktioner som Du har mött hos Dina patienter och från anhöriga till de patienter som Du har behandlingsansvar för?
”Anhöriga är enormt oroliga för sina nära. De får inte besöka dem på grund av smittorisken. De får ett samtal om dygnet från en läkare. Detta samtal är den enda kontakten de får med sin livskamrat. Några har även fått bilder genom Skypekontakt. Då kan förstås inte patienten konversera eftersom han eller hon är nersövd.
Flera som vårdats på intensivvårdsavdelning har legat där i flera veckor utan att närstående fått besöka dem, fått beröra deras hand eller för den delen klappa sin livskamrat på kinden. Först när patienterna varit döende har de närmaste fått komma till sin kära och kort fått hålla handen. Strax därefter har patienterna avlidit. Det är oerhört förkrossande för de närstående att först då livskamraten är döende få komma och sitta vid sidan av sängen och säga några avskedsord.
Jag har också fått starka reaktioner från anhöriga utifrån att de varit mycket oroliga för meningsskiljaktigheterna mellan läkarna som förts i media. ”
Tycker Du att den massmediala bilden av Covid-19 motsvarar Din egen uppfattning? Tycker Du att media lyckats behålla en omdömesgill inställning till Covid-19?
”Jag tycker att den massmediala bilden av Covid-19 motsvarade min uppfattning fram till slutet av maj. De rapporterade statistik på ett tydligt sätt och lät presskonferenserna och bedömningarna från Folkhälsomyndigheten få ett stort utrymme. Jag är stolt över att Sverige låtit professionella experter och inte politiker besluta om åtgärder.
Dock borde de undvikit att ge publicitet till anonyma läkare som bland annat kritiserade Sahlgrenskas pandemiplan och varnade för att patienter for illa. Det var grundlösa påståenden som gjorde närstående mycket oroliga. De borde tagit reda på mer från dem som var med i gruppen och tog fram planen.
På samma sätt har massmedia under slutet av maj och i juni underblåst en osann och okunnig bild av att äldre som skulle ha gagnats av sjukhusvård inte fått det. Man har ett flertal gånger lyft fram det som farligt och felaktigt att andnöd behandlats med morfin trots att det finns god evidens för att det är den mest effektiva åtgärden.”
Stort tack för ett oerhört intressant svar, som öppnar upp för nya tankar och perspektiv. Den medicinska vetenskapen har avgörande betydelse för oss alla; vi fäster medvetet eller omedvetet förhoppningar till den. Den är så intimt förknippad med livet och därmed döden; det är den som kan rädda oss i en kritisk situation. Den skicklige läkaren kan befria oss från sjukdom, lidande, olika kroppsliga tillkortakommanden och i förlängningen från döden. Läkaren skall aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta, för att knyta an till Hippokrates ed.
Jag minns nyligen då en förtrogen till mig talade om hur en vän till honom, som var en offentlig person, hade drabbats av en allvarlig cancersjukdom. Han insisterade på att hon skulle få den mest kvalificerade vården som världen för tillfället hade att erbjuda. Hans beskrivning har jag ingen anledning att ifrågasätta, trots att varken han eller jag är läkare. Det hindrade inte att hans vän dog efter ett knappt år av kvalificerad vård. Jag är övertygad om att läkarna gjorde sitt yttersta för att rädda henne från att dö, och är även förvissad om att hon fick en ytterst kvalificerad vård. Men sjukdomen överskred och besegrade behandlingen som var baserad på världsledande medicinsk spetskunskap.
Det finns medvetet och inte minst omedvetet en orealistisk förhoppning knuten till den medicinska vetenskapen och dess praktiska tillämpning. Det ligger i människans natur: Hon kan inte leva utan att hoppas, drömma och idealisera någon, några eller något. Livslusten är inte kompatibel med att våra liv är ändliga. Samtidigt som livslusten är möjliggjord just på grund av att våra liv är ändliga. Det måste finnas en kvalificerad utmanare till döden. Döden kan inte vara en ohotad vinnare i alla kritiska lägen. Vi lever i en epok där vi är benägna att utgå ifrån vi har alla rätt till ett långt friskt liv. Det har blivit en del av en självklar föreställning om oss själva och de andra. Covid-19 har ställt oss en fråga huruvida denna föreställning fortfarande är rimlig och ohotad?
Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att medicinen har gjort gigantiska framsteg under 1900- och 2000-talet. Från år 1900, då medellivslängden var omkring 50 år, har vi gått till att år 2020 är medellivslängden i stora delar av världen, däribland i Sverige, strax under eller strax över 80 år. Siffrorna talar med all önskvärd tydlighet. Vi tenderar att leva våra liv i en pendelrörelse mellan att vara realistiska och tacksamma och att vara krävande och omättliga. Den medicinska vetenskapen och de tankar som omger den har en nyckelposition i denna balansgång.
En annan tanke jag får av Bertil Anderssons reflektioner: När något avgörande står på spel och där grunden för detta är människors överlevnad, så kommer frågor om makt, status, politik och pengar att bli de skilda aktörernas vardag. Människor kan omedvetet eller ibland medvetet utnyttja den oro krisen medför till att verka för det egna intresset. Enskilda individer kan använda sig av den potentiella panik som en allvarlig kris, likt en pandemisk influensa, skapar. I en sådan kritisk och föränderlig situation kan även mer personliga motiv utgöra en drivkraft bakom skilda institutionella beslut.
I en sådan struktur kommer enskilda människor att kortsiktigt framstå som vinnare och andra som förlorare. Helheten – det vetenskapliga och medicinska samfundet – har om inte alltid så ofta tagit skada och enskilda människor farit illa. Inte sällan har beslutsfattare tagit intryck och påverkats av den så kallade allmänna opinionen. Också av människor som inte har erfarenhet eller tillräckliga kunskaper för att ha en välgrundad uppfattning. En av de saker som karakteriserar vårt samhälle av idag är en form av åsiktstyranni. Vi förlorar kontakten med vilka vi är, vad vi har kunskap om och vad vi rimligen kan uttala oss om. Vi har hastigt förvandlats till pratkvarnar med orealistiska kunskapsanspråk. Vi vill så gärna vara med att påverka även sådant som vi bör och skall överlämna till dem som har erfarenhetsbeprövad kunskap, trovärdig kompetens och som erhållit samhällets förtroende. Det är inget mänskligt tillkortakommande att förlita sig på människor som det finns anledning att ha förtroende för. Ett gott omdöme är en helt avgörande tillgång; det vill säga att också förstå att det finns gränser för oss alla. Inte minst med avseende på vad vi vet och vad vi inte vet. Att veta om att man inte vet kan vara inledningen på att förvärva sig ny kunskap. Att inte känna till att man inte vet kan vara början på att utveckla inbilskhet och deliriska föreställningar om sig själv och världen.
Per Magnus Johansson 10 augusti 2020