Per Magnus Johanssons ledartext

Detta dubbelnummer av Psykoanalytisk Tid/Skrift har psykosen som övergripande tema. Som ett tidigt tecken på Freuds intresse för psykosen framträder de synpunkter han gav uttryck åt i brevväxlingen med Wilhelm Fliess. I ett brev daterat den 24 januari 1895 etablerar Freud en skillnad mellan hysterisk psykos och hysterisk neuros. Han var vid denna tid upptagen av att förstå skillnaden mellan olika former av försvar, och utgångspunkten för hans tänkande var diskrepansen mellan försvarspsykoneuroser och aktualneuroser. I artikeln »Försvarsneuropsykoserna« från 1894 blottlägger han ett samband mellan mekanismerna bakom psykosen, fobin och tvångsförställningen. Jaget avvärjer en outhärdlig föreställning och flyr in i psykos, vilket – enligt Freud – motsvarar ett skeende som också kan spåras bakom både fobin och tvångsföreställningen. I artikeln »Ytterligare iakttagelser rörande försvarsneuropsykoserna« från 1896 skildrar Freud ett fall av paranoia, och etablerar paranoian bredvid hysterin och tvångsneurosen som en av tre psykopatologier. Han kallar här även paranoian en försvarspsykos. Med detta avsåg han att paranoian i likhet med det hysteriska symptomet och tvångsföreställningen har sitt ursprung i bortträngningen av plågsamma minnen och att symptomen formas av det bortträngdas innehåll. Freud betraktade symptomet som ett försök att rekonstruera och rädda någonting, och han kom senare att hävda att vanföreställningsstrukturen i själva verket är ett läkningsförsök. En bit in på nittonhundratalet formulerar Freud den för psykoanalysen grundläggande idén att paranoian uppkommer som ett resultat av bortträngda homosexuella impulser. I ett brev till Carl Gustav Jung från den 17 februari 1908 skriver Freud att han träffat på några paranoiker och binder i sitt resonemang samman paranoian med homosexuella konflikter.

Freuds studium av psykosen tog ett avgörande steg i samband med att han 1911 publicerade sin artikel om senatspresident Daniel Paul Schreber (1842-1911), vilken bygger på dennes självbiografiska text. Fallstudien är – utöver det faktum att den är en textanalys – anmärkningsvärd på grund av att den grundligt behandlar en psykos, ett tillstånd som Freud menade låg bortom den psykoanalytiska terapins räckvidd. Av det skälet var hans intresse här främst av teoretisk och inte terapeutisk art. Han ville visa att psykotikerns vanföreställningar eller hallucinationer kunde analyseras. Med hjälp av fallet Schreber lyckades Freud konkretisera narcissismen och beskriva med den sammanhängande konflikttyper och försvarsmekanismer. Freud betraktade Schrebers psykos som ett försvar mot förnekade homosexuella önskningar, en ståndpunkt som senare kritiserats av Jacques Lacan som i stället hävdade att det var förkastandet av fadersnamnet som karakteriserade psykosen och att förnekandet av de homosexuella önskningarna var ett symptom. Lacan översatte för övrigt endast en artikel av Freud och det var »Neurotiska mekanismer i svartsjuka, paranoia och homosexualitet«. Den skrevs 1922 och i den skapar Freud en förbindelse mellan dessa tre fenomen. Den patologiska svartsjukan liksom paranoian bygger på bortträngda homosexuella önskningar. Innan dess hade han fört samman paranoia och dementia praecox och givit dem den gemensamma beteckningen parafreni. Freud knöt i mitten av 1920-talet förnekandet till psykosen och postulerade idén att det fanns ett specifikt försvarssätt som karakteriserade den psykotiska manifestationen. Ur ekonomisk synvinkel tänkte sig Freud att psykotikerns libido som drogs bort från objekten drevs över till jaget. I boken Frågan om lekmannaanalysen, från 1926, gör Freud gällande att neurosen och psykosen är nära besläktade med varandra men att de, enligt vad han skriver, ändå måste skilja sig åt på någon avgörande punkt. I slutet av sitt liv, 1937, hävdade Freud i »Den ändliga och den oändliga analysen« att varje människa enbart är genomsnittligt normal och att varje människas jag närmar sig psykotikerns i ett eller annat avseende och/eller i större eller mindre utsträckning. Normalitet kallar han här en normalfiktion. I Drömtydning hade han påstått att önskeuppfyllelsen är ett gemensamt drag för drömmens och psykosens föreställningar.

Som detta korta sammandrag visar var Freud under hela sitt skrivande liv upptagen av att förstå de teoretiska och terapeutiska problem som psykotikern ställer. Freud tänkte sig för sin del aldrig att psykotikern kunde botas. Det är inte möjligt att påverka psykotikern, eftersom denne inte på ett rationellt sätt lyssnar till psykoanalytikern. Däremot utgjorde psykotikerna och den psykotiska psykopatologin en källa till upprepade och avgörande teoretiska reflexioner för Freud. Han har lämnat en väsentlig rest att bearbeta.

Psykosbegreppet infördes i mitten av artonhundratalet i den tyska psykiatrin av friherren, läkaren, diktaren och populärfilosofen Ernst von Feuchtersleben (1806-1849). Termen sinnessjukdom, och andra ordkonstruktioner med prefixet »själ« för att beteckna själslidanden av olika slag, ersattes med det mer neutrala och till synes distinkta ordet psykos. Psykiatrins traditionella psykosindelning – schizofreni, paranoia och mano-depressivitet – har i allmänhet behållits av psykoanalytikerna som strukturella referenspunkter och som diagnostiska kategorier.

De psykoanalytiska bearbetningar som gjorts efter Freud kan indelas i tre uppfattningar vad gäller möjligheterna att bota eller lindra psykotikerns lidande. För det första finns de som i likhet med Freud tänker sig att psykosen kan kasta ljus över neurotikerns problemställningar men att psykotikern själv är otillgänglig för den psykoanalytiska behandlingen. Om inte helt otillgänglig, kan man emellertid aldrig komma mer än en bit på vägen i ett psykoanalytiskt behandlingsarbete med en psykotiker. För det andra finns de som anser att psykotikern a priori har möjligheter att med hjälp av psykoanalytiskt inspirerad psykoterapi finna lindring. Men hjälpen är kvalitativt annorlunda än den som neurotikern kan förvänta sig. Man talar snarare om psykoterapi än om psykoanalys. Därmed skulle det vid behandling av psykotikern handla om en annan behandlingsteknik. För det tredje framträder enskilda psykoanalytiker som tänker sig att psykotikern via ett långsiktigt psykoanalytiskt arbete kan få tillgång till en neurotisk struktur. I och med denna uppfattning skulle det inte finnas mer än en psykoanalytisk metodologi; varje behandling har i grunden samma målsättning och utförs enligt samma princip.

Utöver dessa tre uppfattningar framträder ytterligare aspekter i debatten. Det finns teoretiker som har lyft fram överföringens avgörande betydelse för den psykoanalytiska behandlingen. De poängterar att förhållandet mellan den psykotiska patienten och psykoanalytikern är av en sådan natur att det inte finns någon möjlighet att formulera en allmän teori om vare sig psykosen eller behandlingen av psykotiker. Enskilda fall kan visa att den psykoanalytiska behandlingen fungerar, men det finns betydande svårigheter att nå fram till generaliser- och tillämpningsbara slutsatser.

En annan viktig diskussion har vidare gällt om psykosen är en fråga om allt eller inget. Måste man betrakta den psykotiska strukturen antingen som helt frånvarande eller som något som på ett totalt sätt präglar sin bärare? Kan man, som Freud gjorde i fallet Vargmannen, utgå ifrån att en neurotiker också kan ha en psykotisk kärna? Kan man tänka sig att externa händelser aktualiserar och utlöser ett tillfälligt psykotiskt genombrott eller förvirringstillstånd, men att detta tillstånd är av övergående natur? Ytterligare en fråga har gällt i vilken utsträckning den psykoanalytiska behandlingen kan, och/eller ska, kombineras med andra behandlingsformer som exempelvis den psykofarmakologiska. Denna fråga snuddar vid frågan om en terapiform måste utesluta en annan. De senaste trenderna inom behandlingsdiskussionerna visar på en tendens att förorda en kombination av behandlingsformer. Den psykofarmakologiska terapin kan vara begränsad i tid och sedermera bli överflödig. Andra gör gällande – vad gäller psykosen – att det är rimligt att tänka sig att den psykofarmakologiska behandlingen i allmänhet blir livslång – lika lång som det psykotiska lidandet. En uppfattning som det emellertid tycks råda enighet kring bland psykoanalytiker och dynamiska psykiatriker och psykologer gäller den avgörande betydelse det har att så snart som möjligt efter ett

psykotiskt utbrott få psykoterapeutisk kontakt med den drabbade. Behandlingsarbetet försvåras ju längre tid som går mellan utbrottet och etablerandet av den första psykoterapeutiska kontakten.

Den splittring och upprörda ton som debatten präglas av pekar på vikten av att gå tillbaka till texterna. Det gäller att såväl gå tillbaka till de klassiska texterna om psykosen som att söka bland de texter som ännu inte hunnit bli klassiska. Några angelägna texter presenteras i detta nummer av Psykoanalytisk Tid/Skrift. Från textstudierna gäller det att ta steget till empirin, och ifrån den åter gå vidare i studierna och skrivandet. För att därefter, igen, låta sig konfronteras med den smärtsamma empiri som mötet med psykotikern innebär.

Självmordet, självmordshotet och självmordsförsöket utgör kända och fruktade fenomen knutna till psykosens fenomenologi. Det faktum att två av författarna till texterna i detta nummer begick självmord – Victor Tausk och arkitekten Francesco Borromini – kan i detta sammanhang anses värt att notera och reflektera över. Och Daniel Paul Schreber gjorde två självmordsförsök innan han drabbades av sitt första psykotiska sammanbrott.

*

Numret innehåller tre huvudblock vilka centrerar sig kring psykosens kärna. Det första blocket kretsar kring senatspresident Daniel Paul Schreber (1842-1911) och hans 1903 utgivna självbiografiska text Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken (En nervsjuks tänkvärdheter). Han skrev den under sin ofrivilliga inspärrning på mentalsjukhus, och den kom att utgöra ett betydelsefullt led i hans strävan att häva omyndighetsförklaringen av honom. Blocket inleds med ett öppet brev från Schreber till den doktor Flechsig som behandlade honom vid hans första insjuknande. Schreber skriver brevet med anledning av att Flechsig finns omnämnd i En nervsjuks tänkvärdheter i »sammanhang som skulle kunna vara känsliga« för honom. Samtidigt »bönfaller« Schreber Flechsig om att besvara några frågor som han föreställer sig skulle kunna bekräfta uppgifter som utan dessa svar endast framstår som antaganden. Härigenom tänker han sig att textens trovärdighet skulle stärkas.

Därefter följer Samuel M Webers text »Parabeln«. Den skrevs ursprungligen som ett förord till den nyutgåva av Schrebers Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken som utkom 1973. Weber introducerar Schrebers text genom att ge en biografisk bakgrund samt genom att redogöra för hur receptionen av texten har tett sig. Han genomför därefter en närläsning av vissa passager ur Denkwürdigkeiten och ställer principiella frågor kring vad det innebär för psykiatrikern och psykoanalytikern att lära känna en text såsom ett »fall«. Samuel M. Weber understryker det originella och värdefulla i Lacans bidrag i jämförelse med andra psykoanalytiska läsningar. Efter Webers artikel »Parabeln« låter vi Schreber komma till tals i några utdrag ur En nervsjuks tänkvärdheter.

Vi har också valt att översätta psykiatrikern Guido Webers rättsmedicinska utlåtande om Schreber, en text som kom till just med anledning av den rättegång som hölls i samband med att Schreber önskade få sin tvångsvård upphävd. Senare refererar den franske psykoanalytikern Jacques Lacan till denna text i sitt seminarium om psykosen, vilket är en av anledningarna till att vi betraktar den som betydelsefull. Guido Weber gav sin bild av Schreber i egenskap av behandlande läkare. Han ansåg att Schreber borde underkastats fortsatt tvångsvård, eftersom hans psykos omöjliggjorde ett liv utanför anstalten.

Blocket kring Schreber avslutas med den franske psykoanalytikern Octave Mannonis artikel »Schreber als Schreiber« (Schreber som författare). Hans undersökning sätter i första hand Schrebers text i förhållande till en rad frågor som rör litteraturen, litteraturhistorien och fantasins skapelser: Varför har En nervsjuks tänkvärdheter inte fått en plats i litteraturhistorien? Vad skiljer den från andra böcker av författare som försökt närma sig vansinnet (till exempel Cervantes, Flaubert, Gogol, Sartre)? Varför lyckades aldrig Schreber själv träda in på den »andra scenen«, dvs in i fantasin? Mannoni lyfter också på ett originellt sätt fram den stora betydelse som Schrebers läkare, Dr Flechsig, hade för honom och hans vanföreställningar, och som Freud av diskretionsskäl inte kunde beröra i sin text om honom.

Det andra blocket tar upp kliniska och teoretiska bearbetningar av psykosen. Artikeln »Anmärkningar om den psykotiska strukturen« från 1962 är en i raden av artiklar där psykiatrikern och psykoanalytikern Piera Aulagnier, som också introduceras i detta nummer av tidskriften, fortsätter sin forskning om psykosens etiologi. I föreliggande artikel diskuterar hon den allra första tiden i barnets liv, men framför allt barnets plats i moderns fantasi och psykiska struktur. Också i denna artikel skriver hon utifrån sina egna kliniska erfarenheter av mödrar till psykotiker, och hon kopplar dessa erfarenheter både till egna begrepp, såsom spegel-ego och fantiserad kropp, och till några begrepp hos Jacques Lacan, exempelvis det symboliska, det reala, det imaginära och den Andre.

François Léguils »Psykosens klinik hos Freud och Lacan« förelåg ursprungligen som manuskript till ett föredrag som hölls för en publik bestående av tyska psykiatriker. Syftet var att introducera Lacans bidrag avseende psykosen. Léguil poängterar kontinuiteten när det gäller Lacans förhållande till Freud, men även hur Lacan vidareutvecklar arvet från Freud i sitt arbete. Han lyfter bland annat fram de skillnader som föreligger mellan psykosens och neurosens klinik.

Mathias Alvidius har skrivit artikeln »En not om det psykotiska genombrottet« i vilken han presenterar den modell som Lacan introducerar i seminariet om psykosen. Lacan hävdar bland annat att mötet med »En-Far«, det vill säga den reale fadern, kan utlösa ett psykosgenombrott på grund av att det psykotiskt strukturerade subjektet saknar symboliska möjligheter att förhålla sig till och kunna »svara« på den fråga som mötet med denna instans innebär.

John P. Muller utgår i artikeln »Språk, psykos och subjekt hos Lacan« från fallbeskrivningar och visar hur kliniskt relevant Lacans bidrag till psykosen är. Muller lyfter även indirekt fram hur dessa kliniska implikationer innebär ett delvis annat sätt att arbeta på, i jämförelse med mer traditionella uppfattningar om hur psykospsykoterapi bedrivs.

Moustapha Safouan, som 1999 besökte Freudianska föreningen i Göteborg, behandlar i en textnära läsning Lacans seminarium om Psykoserna från 1955/56. Redogörelsen är hämtad från boken Lacaniana, som är ett försök att överblicka Lacans tio första seminarier. Safouan, som gått i handledning hos Lacan och arbetade nära honom fram till upplösningen av École Freudienne de Paris 1980, skriver i inledningen till boken att företaget inneburit en tillbakablick på hans egen utbildning, »uppenbarligen också en förlängning av den«. Hans genomgång är kritisk och beaktar såväl den kontext som de teoretiska svårigheter Lacan brottades med under arbetet med detta viktiga seminarium.

Det tredje blocket slutligen har en historisk prägel och centreras kring psykoanalytikern och freudeleven Victor Tausk, som också introduceras kort. Bland Tausks artiklar är det idag bara »Om den schizofrena ’påverkansapparatens’ uppkomst« som alltjämt röner intresse, men denna text har i gengäld i det närmaste erhållit status av ständigt aktuell klassiker när det gäller etablerandet av en psykoanalytisk förståelse av psykosen och dess manifestationer. Den tar sin utgångspunkt i uppgifter från en kvinnlig patient och utvecklar sedan dessa till en genomlysning av den schizofrenes upplevelser av att känna sig förändrad och härmed sammanhängande föreställningar om att vara utsatt för en påverkan eller förföljelse av fientliga makter. Denna konstellation av förfrämligande och förväxling av inre och yttre relateras av Tausk till den mer övergripande frågan om den schizofrenes förlust av jaggränser, men även till det begär som manifesterar sig i psykosen och vars uttryck i sin tur underkastas successiva förvanskningar. I sin nekrolog över Tausk skrev Freud att dennes arbeten kännetecknas av en skarp iakttagelseförmåga och ett klart omdöme, men att Tausk ibland även lät sig föras alltför långt av sin spekulativa iver. Detta är en karakteristik som passar väl in på Tausks här översatta bidrag till den psykoanalytiska kunskapsdomänen, ett bidrag som Freud uppskattande refererar till.

Den allvarlige och egensinnige, i Rom verksamme barockarkitekten Francesco Borromini (1599- 1667) hör till de verkligt framstående och begåvade personer som själva valt att sätta slutpunkten för sina liv. Före sin död hann Borromini dock att till sin läkare lämna en redogörelse för omständigheterna kring självmordet. Psykoanalytisk Tid/Skrift avslutas med den redogörelsen, som här presenteras i svensk översättning och med en introduktion av arkitekt Johan Linton.

I marginalen konstateras att det första numret av Psykoanalytisk Tid/Skrift är slutsålt liksom att vi kommer att återvända till temat psykosen i ett framtida nummer.

Per Magnus Johansson