De äldres situation
Min interlokutör, Christer Andersson, läkare och specialist i allmän medicin, skickade mig i förra veckan några uppgifter som jag uppfattar att det kan finnas ett stort allmänintresse att diskutera. Det gäller de äldres situation. Han skriver på följande sätt:
”På Geråshus äldreboende har nyligen 30 av sammanlagt 101 boende avlidit under ca fyra veckor. 28 avled av Covid-19 och samtliga på demensavdelning. Brutala siffror som visar denna grupps sårbarhet för infektioner tänker jag.”
Med anledning av Christer Anderssons uppgifter infann sig ett antal frågor som jag ville ställa till honom: Skulle äldreboendena, enligt din uppfattning, kunnat ha agerat annorlunda, vilket hade fått till konsekvens att ett mindre antal äldre hade dött i Covid-19? Och vad skulle det i så fall ha varit? Är de resultat som idag redovisas angående antalet döda av coronaviruset på olika äldreboenden oundvikliga? Finns det en viss typ av äldre som dör i större utsträckning än andra? Tror du att det också är en socioekonomisk fråga att det under kort tid på Geråshus äldreboende har avlidit 30 av 101 boende; det vill säga att det finns äldreboenden i områden likt nordöstra Göteborg, eller motsvarande områden i Stockholm och Malmö, som fungerar sämre än motsvarande äldreboenden i socialt och ekonomiskt mer priviligierade områden?
Tänker du dig att det finns en åldersdiskriminerande attityd bakom den tydliga överrepresentationen av äldre som har dött i Covid-19? Har man inte ansträngt sig i en sådan utsträckning som man skulle kunna ha gjort om det hade handlat om yngre patienter? Och slutligen, vad kan vi lära oss av erfarenheten med äldreboendena under våren 2020?
Jag förstår att det är många frågor, men de både känns och är angelägna och det är anledningen till att jag har ställt dem till dig.
”Tack Per Magnus för dina viktiga men svåra frågor. Det är sant att det på Geråshus äldreboende i Bergsjön har avlidit 30 personer under perioden mitten av april till mitten av maj. 29 personer var boende på demensavdelning och av dessa är 21 bekräftade (det vill säga provtagna) fall med Covid-19. Av övriga åtta personer som avled på demensavdelning hade sju kliniskt misstänkt Covid-19 och en person avled nog av annan orsak. En person på somatisk avdelning (det heter så på äldreboende när det inte är demensavdelning) vet vi avled av andra orsaker.
Ansvaret för individerna på boendet är fördelat på tre olika organisationer: vi (Bergsjön vårdcentral) står för läkarinsatsen, sjuksköterskorna som finns på plats dagtid är anställda av Göteborgs Stad och undersköterskorna som arbetar på äldreboendet är också anställda av Göteborgs Stad. Att det är på det här viset går tillbaka till den s.k. ädelreformen som genomfördes i Sverige 1992. Nu, så här 28 år senare, måste vi nog fundera på om detta är det optimala sättet att organisera oss för att ta hand om de gamla och mest sköra individerna i vårt samhälle. Vi som läkare är på plats två halvdagar och gör under dessa dagar hembesök hos de boende som behöver tillsyn av läkare. Vi är även tillgängliga under hela veckan för telefonkonsultationer med sjuksköterskorna på boendet och gör även extra hembesök om så krävs. Vi har inte dragit ner på vår fysiska närvaro på grund av pandemin, som man gjort på vissa håll.
När det gäller din fråga om äldreboendet kunde agerat annorlunda i början av pandemin så finns det några saker man kan tänka kring. Göteborgs Stad införde redan den 12/3 besöksförbud på alla äldreboenden. Detta var en bra och rimlig åtgärd givet den information man då hade. Det som inte fungerade lika bra var att någon gång i slutet av mars och början av april började väldigt många av den ordinarie omvårdnadspersonalen att bli sjukskrivna. Som mest var 69 % av den ordinarie personalstyrkan borta. Nu var riktlinjerna sådana att alla som upplevde minsta infektionssymtom skulle hålla sig hemma men jag kan ändå inte låta bli att fundera på om det enbart var sjukdom som gav den höga sjukskrivningsfrekvensen? Kan det finnas andra faktorer som spelat in? Rädsla för att själv insjukna och kanske drabbas hårt? Rädsla för att insjukna och därigenom smitta anhöriga? Jag vet inte svaret men jag tycker att frågorna bör ställas. En sak som kan ha framkallat rädsla hos de anställda var att det initialt var stor brist på skyddsutrustning för personalen. Om denna fråga hade kunnat lösas i god tid och rutiner för hur man skall hantera de som insjuknar i Covid-19 tagits fram, hade det kanske haft en lugnande inverkan på personalen och färre hade valt att stanna hemma? Återigen, jag vet inte svaret men detta är allt för viktigt för att vi skall avstå från att ställa dessa svåra frågor.
När det gäller frågan om dödstalens oundviklighet på äldreboendena så är det helt avgörande om man kan hindra smittan från att komma in och om vi får in smittan gör allt för att få stopp på spridningen. För att förstå komplexiteten behöver vi veta mer om de individer som bor på ett demensboende. Det är personer som ur hälsosynpunkt är de allra mest sköra. De har ofta flera olika sjukdomar i kombination med demenssjukdom. Demenssjukdomen bidrar starkt till skörheten och känsligheten för till exempel infektioner. Det är också mycket svårt att isolera personer med demens på sina rum; de glömmer helt enkelt av att de blivit tillsagda. Många har orossymtom som gör att de vandrar runt på avdelningen mer eller mindre kontinuerligt.
När det gäller den medicinska vårdens innehåll så är det viktigaste att de åtgärder vi gör fokuserar på livskvalitet för den enskilde. Vi får inte ta till åtgärder som gör mer skada än nytta. Vi vet att akutsjukhus är en farlig plats för äldre personer, särskilt för dem med demens, de ramlar och bryter ben, de blir förvirrade och riskerar att få en allmän försämring. Ibland är det dock nödvändigt med sjukhusvård, om någon ramlar och bryter ett ben till exempel. Då är det självklart och rätt att skicka personen till akutsjukhus för bedömning och eventuell operation. Men sammantaget gör detta att vi i möjligaste mån vill ta hand om de medicinska behoven på plats på äldreboendet. Vi kan också ge ganska mycket vård på boendet; intravenös antibiotika, vätskebehandling, intravenös vattendrivande behandling, blodförtunnande mediciner osv. Ett instrument för att hantera detta är s.k. brytpunktssamtal, där vi läkare samtalar med patienten och deras anhöriga om hur de vill ha det vid en plötslig försämring av hälsotillståndet. I det aktuella fallet med Corona var förloppet så pass hastigt att detta inte hanns med i alla fall. Men ytterst är det vi läkare som har ansvaret för beslutet om vad som skall göras och vi försöker efter bästa förmåga väga in alla faktorer för den enskilda individen. I de aktuella fallen har vi gjort individuella bedömningar på alla de som fick konstaterad Covid-19 och alla bedömdes vara i för dåligt skick för att kunna dra nytta av sjukhusbehandlingen. Detta innebär att vi skulle göra mer skada än nytta för den enskilde om vi skickat dem till akuten vid plötslig försämring. Vi har även nu i efterhand gått igenom alla journaler på dem som dött och gjort en bedömning om det var rätt agerat från vår sida.
Din fråga om vi ansträngt oss på samma sätt med de äldre som vi skulle göra med de yngre, och om det därmed finns inslag av åldersdiskriminering, är intressant och mycket svår att svara på. Ett svar är att vi anstränger oss mer med de yngre för att de klarar av mer avancerad vård. De äldre och dementa klarar, som jag tidigare nämnt, i de allra flesta fall inte av den typen av krävande vårdinsatser; vi skulle därmed göra mer skada än nytta genom att försöka lägga en äldre, dement och skör person i respirator. Jag skulle säga att vi läkare drivs av ett förhållningssätt där vi försöker ge bästa möjliga vård utifrån de individuella förutsättningar som finns. Diskriminering på grund av ålder får inte förekomma och ovanstående är naturligtvis ingen hundraprocentig garanti för att det inte kan ske, men jag tror att det bästa vi kan göra är att träna våra läkare i att göra bra bedömningar och att ta hjälp av varandra, konsultera en eller flera kollegor, när det är svåra avgöranden.
När det gäller frågan om socioekonomi är det så att både de boende på äldreboendet och en majoritet av de som arbetar på boendet kommer från Östra Göteborg och därmed från ett område som har en högre socioekonomisk utsatthet än genomsnittet i staden. Vi vet att allmän sjuklighet och även medellivslängd tyvärr följer socioekonomi på så sätt att om man har låg inkomst och låg utbildning är det större risk att bli sjuk och att dö i förtid. Men hur detta har påverkat dödligheten i Covid-19 på Geråshus är mycket svårt att svara på tycker jag, det ärligaste svaret är att jag inte vet. Men rimligen borde det slå igenom något med tanke på allt vi vet om sociokonomins förhållande till hälsa i allmänhet. ”
Christers värdefulla och initierade svar får mig att skriva vidare: Slutet är avgörande för alla människor. Hur slutar boken, pjäsen eller filmen? Hur slutar matchen? Hur avslutas arbetslivet? Hur slutar förhållandet? Hur slutar den andres liv? Hur slutar mitt liv? När tar det slut? The end. Det övriga livet tecknas och bedöms inte minst i förhållande till slutet: När det blev dags att sätta punkt eller i vilket ögonblick som punkten sattes. Vi tolkar och ger en innebörd åt det som varit i förhållande till avslutet. Historiker, som väl känner till detta fenomen, skriver i allmänhet också om de vars liv är fullbordade.
Det finns flera tankar och mer än ett perspektiv att upprätta i förhållande till slutet. Den enskilde har en kronologisk ålder: Han eller hon är född en viss dag, en specifik månad och ett givet år. Samma person dör ett visst antal år, månader, dagar, minuter och sekunder efter det att han eller hon föddes. Människan har även en biologisk ålder, som i grova ordalag innebär att en kropps biologiska status analyseras utifrån olika medicinska laboratorie- och mätresultat. Den enskilde har även en psykologisk ålder, det vill säga hur en person upplever sig och sin ålder. Man kan få höra: Jag är visserligen så här gammal, men jag känner mig betydligt yngre; minst femton år yngre, eller tvärtom: Jag vet om att jag bara är så här gammal, men hela jag känner mig betydligt äldre. Människan har även en social ålder; nu kan du inte längre behålla din tjänst, du har förlorat din attraktionskraft och är inte längre anställningsbar, som man säger på arbetsmarknaden. Du skall inte ta illa upp men vi ser dig lite som has been. Tiden är kommen för dig att stiga åt sidan. Det är dags för den yngre generationen att ta över.
Jag noterade nyligen i en artikel som publicerades i de flesta större svenska dagstidningarna att attraktionskraften på arbetsmarknaden börjar minska i samband med att personen har fyllt 40 (fyrtio) år. Människor skulle i den mån dessa uppgifter är korrekta i allmänhet börja förlora sitt marknadsvärde redan 45 (fyrtiofem) år innan de dör. Några lyckas emellertid av olika skäl bryta dessa strukturer och drabbas inte av den minskade attraktionskraften i relativt unga år. Jacques Lacan (1901-1981) förstärkte sin position påtagligt från och med att han hade fyllt 66 år och publicerat Écrits, fram till sin död, då han hade fyllt 80 år. De sista 14 åren av hans liv var de mest spektakulära; intresset för hans arbete och person var oavbrutet. Jacques Derridas (1930-2004) stjärna lös starkast under de sista tio åren av hans liv. Julia Kristeva (f. 1941) är mer efterfrågad såväl som psykoanalytiker som intellektuell än någonsin, trots att hon närmar sig 80 år med stormsteg. Élisabeth Roudinesco (f. 1944) fortsätter att vara ständigt närvarande i journalistiska och intellektuella sammanhang i den franska huvudstaden. Det gällde även personer som filosofen Agnes Heller (1929-2019) eller cancerforskaren Georg Klein (1925-2016): De blev aldrig föredettingar. Det är förstås också sant för Sigmund Freud (1856-1939) liksom för Pablo Picasso (1881-1973). Och det är på samma sätt sant för rättshistorikern och psykoanalytikern Pierre Legendre (f. 1930), psykoanalytikern och psykiatrikern René Major (f. 1932) eller idéhistorikern Sven-Eric Liedman (f. 1939). Och det är lika sant för Patti Smith (f. 1946) och Bob Dylan (f. 1941). Det finns, som vi vet, fler som utgör undantag. Verket överskrider åldern. Verket reducerar åldersfrågan till att bli sekundär. Samtidigt som inget verk eller arbete kan eliminera den enskildes oundvikliga slut.
Sedan har vi en angränsande frågeställning av en annan dignitet, som gäller människans okränkbara värde; den är skild och oberoende av biologisk, kronologisk, social eller psykologisk ålder. Inte heller sammanhänger den med den enskildes samhälleliga, konstnärliga eller intellektuella betydelse eller attraktionsvärde. Det värdet är absolut och innebär att alla människor bör och skall behandlas lika och med värdighet inför livets slut. Människan har ett överjordiskt värde; det är inte mätbart och det finns inga skattningsskalor att tillgå för att utröna dess värde.
Per Magnus Johansson den förste juni 2020